腰椎间盘突出症手术发展史:何谓微创手术?

我们应当如何为此类患者抉择呢?腰椎间盘突出症手术治疗的最佳选择如何呢?
结合笔者的相关研究、临床经验,广泛查阅文献,现将相关观点与诸君探讨。 腰椎间盘突出症的手术可分为:开放与微创(Minimally Invasive Surgery,MIS),后侧与后外侧。对于腰椎间盘突出症的手术,最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年,在 NEJM 上报道了以全椎板切除和髓核摘除术治疗 19 例椎间盘突出症,开创了椎间盘突出症手术治疗的先河。 
    1955 年,陆裕朴教授放弃美国的行医执照和绿卡,与钱学森等著名科学家一起回国,在西安第四军医大学西京医院创立了骨科,经多年的摸索与实践,率先在上世纪九十年代,进行了国内最大样本腰椎间盘突出症手术治疗的报道,并创建了椎板小开窗、髓核摘除术的手术方式,在我们科室的脊柱组,而一直沿用至今。具体方法,在国内同道们都很熟悉的、极具临床指导意义的《实用骨科学》(1990 年版)上,有详细介绍。 
    我们来回顾椎间盘镜和椎间孔镜发展的历程: 1997 年,Foley 和 Smith 引入了椎间盘镜下髓核摘除术(Microendoscopic Discectomy,MED),并报告了他们治疗 100 例患者的经验。此即 MED——椎间盘镜技术,亦是从后正中入路,于椎间盘镜下,摘除髓核组织。
1983 年,美国宾夕法尼亚大学医学院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上报道了经皮后外侧入路。
1990 年,美国匹兹堡长老会大学医院的 Onik 等,于 Neurosurgery 上报道了椎间孔镜后外侧治疗腰椎间盘突出症(Percutaneous  Endoscopic  Lumbar  Discectomy,PELD)的前瞻性多中心研究结果,表明严格手术指征的 327 例患者,成功率 75.2%;不控制指征的 168 例患者,成功率 49.4%。 由此可见,国内外医者对腰椎间盘突出症手术治疗的改进,几乎同步;所不同的是,国内以陆裕朴教授为首的医者,提出的是椎板小开窗、直视下,彻底摘除突出和退变、松散的髓核组织;国外是后外侧,椎间孔镜下操作。 1997 年,美国亚利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 报道了 YESS(Yeung Endoscopic Spine System)治疗 307 例患者手术后短期随访(平均 19 月)的经验,声称其总体成功率为 89.3%,结果差的占 10.7%,并发症率 3.5%,包括 2 例深部感染、2 例血栓性静脉炎、6 例感觉迟钝、1 例硬膜破裂。
同期 Spine 上,美国梅奥诊所的 Deen 医生,发表评论,质疑该研究的设计:基于 1990 年 Onik 等的研究,Yeung 等只选择报道了 307 例患者,而采用同样技术治疗的另外 483 例患者效果如何却只字未提。
1994 年,德国 Hoogland 等报道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System(THESSYS)系统、椎间孔成形治疗 280 例连续患者的经验。 近年来,椎间盘镜和椎间孔镜技术,借由微创而甚嚣尘上,认为传统的开放髓核摘除术创伤大,切口长,问题多。我们科技工作者,静心而思考,往往对舆论会有全新的见地;正如 2010 年美国卫生保健质量和研究署所提出的疗效比较研究(Comparative Effectiveness Research,CER)的理念,对于一种替代治疗方法(Alternative methods),对其优点和缺点与经典方法进行比对,即 CER,此为替代治疗方法实施前的必需步骤。 那么,正如 Lancet 发表论著的准则那样:可以改变我们临床实践的随机临床试验,其说服力最高;抑或是一项技术经 10 年以上的长期随访,为数代医者所推荐。这些技术,与经典的开放手术相比,具有说服力的依据吗? 经过检索,目前关于椎间盘镜或椎间孔镜,迄今为止,尚无发表于 NEJM 或 Lancet 等顶级杂志的随机临床试验,亦无 10 年以上的长期随访研究,表明其优于开放髓核摘除术。
2010 年,荷兰 VU 大学医学中心骨科的 Nellensteijn 等,在 Eur Spine J 发表了对 PELD 的系统回顾分析,在已发表的关于 PELD 与开放髓核摘除的比较研究(临床试验)中,PELD 与髓核摘除在下肢疼痛症状改善(89% 对 87%)、总体改善(84% 对 78%)、再手术率(6.8% 对 4.7%)和并发症率(1.5% 对 1%)等方面,无明显差异。因此,得出结论:对于腰椎间盘突出症,没有强有力的证据证明 PELD 优于开放手术、髓核摘除术。 欧美对椎间孔镜技术大宗病例报道很少,对其认可程度,可见一斑;韩国 Wooridul 医院神经外科的 Lee 等,今年发表在 Neurosurgery 上的文章,回顾了他们 12 年间共 10228 例 PELD 治疗腰椎间盘突出症的经验。436 例(4.3%)的患者手术失败,失败的定义为 PELD 手术后 6 周内需要再手术。