【腹腔镜篇】静脉意外出血的处置应对

腹腔镜下静脉出血的处置相对动脉出血而言，给主刀医生的机会还是比较大的。本文对于把握处置机会的体会和读者们分享一下。

静脉出血的发生多数是静脉没有明示，超声刀仅仅处置了静脉的一部分，导致未闭合的静脉壁出血：

静脉出血如果还有处置机会，往往不会在第一时间失去画面，这是能够镜下处置出血的重要因素。但往往这种幸运并不会持续很久，随着吸引器的运用，腹腔内压力极剧下降，很快会产生因腹压丧失而导致的画面丢失。

尝试着擦拭镜头，二次进入腹腔是否能恢复画面，这就有一定的运气成分在里面了。

如果运气好，还能恢复画面，镜下止血成功率将大大增加！

如果可能的话，鸭嘴钳是一个不错的工具用来控制或减少静脉出血，吸引器与止血钳的配合十分重要，超声刀在一些情况下控制出血也很有用。

对静脉而言，在远端上钛夹止血往往最为顺手，不要强求一步到位，只要能降低出血的流量，可以连续使用多枚钛夹，前提是有足够的放置钛夹的解剖空间。

在第一枚的基础上，再来一枚！

出血控制后就可以继续进行手术了！

(一)注意腹腔镜医师的培训 

腹腔镜手术与开腹手术的手术学原则虽然一致，但在手术环境和手术操作上有很大区别。腹腔镜手术对术者有着更高的手术技能要求。腹腔镜术中的血管损伤，大多发生于开展该手术的初期，多见于经验不足的医师。因此，术者必需熟悉腹腔镜术野下的血管解剖学并具备熟练的器械操作技巧，这些只有通过培训来解决。不可否认，虽有丰富的腹腔镜手术经验，仍然可能发生大血管损伤。 

(二)术前做好手术难度的预测 

例如为胆囊良性疾患行LC之前，应综合病史、B超、x线胆系造影结果、肝功能状态等进行手术难度预测，选择符合自己实际水平的LC适应证。如行脾切除术，术前还需了解脾脏的大小，脾周有无粘连及其程度等。   

(三)避免暴力穿刺 

戳孔穿刺点的皮肤切口要略大于穿刺锥的周径，以防为克服穿刺时的皮肤阻力而下意识地使用暴力。穿刺时先要提起两侧腹壁，手腕旋转用力，防止用力过猛；除第一戳孔外，其余的穿刺均需在腹腔镜直视下完成。穿刺腹壁遇有“嵌闭”感时应特别小心，必要时可采用开放法置入套管。 

(四)熟悉手术器械性能和正确的使用方法 

血管损伤常与器械穿刺、牵拉时的撕扯、施夹不牢固、钛夹脱落或夹闭不全、分支血管电凝后的再出血等有关，正确使用手术器械对预防血管损伤十分重要。对腹腔内任何器官和组织的牵拉都应十分轻柔，“安全穿刺锥”并不能避免穿刺损伤。    

(五)掌握腹腔镜下血管解剖的特点 

注意腹腔镜下血管解剖的细微变异，准确地将其与纤维带进行辨别，防止误伤。    

(六)手术结束前全面检查手术创面 

尤其不能忽视对戳孔处的检查。对有凝血功能障碍的患者，尚需特别注意创面渗血的处理。如果术中止血不十分满意，应置腹腔引流管以便术后观察，同时应严密监测生命体征。  

(七)防止合并症的发生 

一旦发生血管损伤，术者要沉着、冷静，辨清局部解剖关系，充分显露出血部位后再做相应处理，不可盲目电凝或上夹。局部解剖关系不清，手术野被积血掩盖或出血汹涌，应适时中转，避免止血时造成腹腔内脏损伤。