【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下根治性右肾切除术

发布时间：2024-08-20

我国的肾癌发病率在过去的20年里，都在以每年6.5%的惊人速度在增长，排列在泌尿肿瘤疾病的第二位，已经成为因恶性肿瘤疾病死亡的“主要凶手”。

我们人体的肾脏是有许多的肾单元组建而成，而这些肾单元并不是同时工作的，这样的“轮休制”一方面是在保护我们的肾脏不会过于的“劳累”，但是也会带来一定的负面效果。那就是导致了许多人肾脏可能出现问题的时候，自己并不会察觉。久而久之，病情就会加重，乃至发现已是晚期，难以治愈。

所以人们在日常的生活中，如果一旦发现自身的问题，一定要去医院就诊检查，保护自己的身体健康。

治疗选择

1.一般患上肾癌，最常见的就是通过手术治疗的方式切除。

手术是肾癌的主要治疗方法，并未在肾脏外扩散。根据肾癌的类型，癌症的阶段和等级以及您的一般健康状况，您可能会执行以下操作之一：

●去除整个肾脏（根治性肾切除术）

这是大肿瘤最常见的手术。整个受影响的肾脏，输尿管的一小部分和周围的脂肪组织被移除。肾上腺和附近的淋巴结也可能被切除。有时，肾癌可能已扩散到肾静脉，甚至扩散到腔静脉中，腔静脉是主要靠近脊柱的身体。即使癌症存在于腔静脉中，有时也可以在一次手术中切除所有癌症。

●去除部分肾脏（部分肾切除术）

对于局限于肾脏的肿瘤，这有时是一种选择，对于既往存在肾脏疾病，肾脏癌症或仅有一个工作肾脏的人群特别有用。只去除了癌症和一小部分肾脏，这意味着肾脏的功能得以保留。部分肾切除术比根治性肾切除术更难操作，是否可能取决于肿瘤的位置。

如果整个肾脏或肾脏的一部分被移除，剩余的肾脏通常进行两个肾脏的工作。

●手术是如何完成的

如果您接受了肾癌手术，将在全身麻醉下在医院进行。

无论是全部还是部分肾脏被切除（根治性或部分肾切除术），都可以使用不同的手术方法，每种方法在特定情况下都具有优势。

●腹腔镜手术

腹腔镜手术有时也被称为锁孔或微创手术。外科医生将制作几个小切口并将一个带有光和照相机（腹腔镜）的微型仪器插入其中一个切口，腹腔镜拍摄您的身体照片并将其转发到电视屏幕，外科医生将工具插入其他切口并使用屏幕上的图像进行手术以获得指导。

与开放手术相比，标准腹腔镜手术和机器人辅助手术通常意味着更短的住院时间，更少的疼痛和更快的恢复时间。然而，在某些情况下，开放手术可能是更好的选择。

案例

患者初步诊断为右肾癌，行后腹腔镜下右肾根治性切除术。

泌尿系增强CT提示右肾下极占位，增强后明显强化，诊断考虑右肾癌。下图示右肾动脉主干一支。

在肾下极有肾动脉小分支供应肿瘤。

沿腰大肌背侧层面向深方游离，寻找暴露下腔静脉。通常情况下在背侧层面可仅靠钝性分离出下腔静脉。但本例患者粘连严重，术中锐性切开下腔静脉表面脂肪。

沿下腔静脉表面游离，切开下腔静脉血管鞘（为相对无血管区）。切开时注意超声刀刀头的手法，向上提拉后做功切开，避免刀头直对下腔静脉而造成穿孔出血。

沿着下腔静脉层面游离，从足侧向头侧方向，遭遇右肾动脉主干。

采用血管夹Hem-o-lok夹闭并切断右肾动脉，继续沿着下腔静脉表面的层面向头侧游离，切开下腔静脉血管鞘外的结缔组织。

调转方向向足侧游离，在肾下极位置寻找到增粗的生殖腺静脉和供应肿瘤的动脉小分支（此前在CT上显示）。

采用血管夹分别夹闭并切断小动脉和增粗的生殖腺静脉。

游离肾下极下方的右侧输尿管，采用血管夹Hem-o-lok夹闭输尿管，用剪刀切开右侧输尿管，可见输尿管滋养动脉喷血。

对于输尿管滋养动脉喷血，直接采用超声刀电凝凝闭的同时凝断滋养动脉。

在游离腹侧层面（肾下极位置）时，可见肾下极脂肪囊内有丰富的增粗的侧枝静脉。下图示侧枝静脉出血的处理。

迂曲静脉出血后，此时左手正在协助遮挡右肾下极，右手超声刀迅速夹闭出血的静脉，在出血的“黄金三秒”内尽快判断出血部位并及时夹闭出血静脉。

右手夹闭静脉后保持不动，左手弯钳移动并接替右手夹闭出血静脉。

保持左手弯钳夹闭出血静脉，空闲出右手超声刀，用电凝凝闭并凝断迂曲出血的静脉。

凝断后，在迂曲出血静脉的近肾端，采用血管夹夹闭迂曲静脉，并配合双极电凝凝闭出血点。完成止血。

下图示靠近肾静脉处多发小静脉分支出血的处理方法。图中左手弯钳将肾脏压向背侧腰大肌，从肾脏腹侧层面暴露下腔静脉及右肾静脉。在右手超声刀做功时出现小静脉分支出血。

下图示小静脉分支出血。

处理方式是采用双极电凝止血法。右手采用双极电凝，凝闭下腔静脉表面的小静脉分支。

下图示双极电凝止血后的效果。

游离翻越肾上极后需要注意保留右侧肾上腺，切开肾上极脂肪囊，将右肾上腺留在脂肪内。本例手术中下腔静脉的充分游离，在分离肾上腺时，可以直视其深方的下腔静脉，从而避免超声刀刀头打穿并损伤深方的下腔静脉。

本例手术中，因肿瘤巨大，空间狭小，游离切断右肾静脉是难点。在手术策略上步骤顺序为：游离肾脏背侧层面→切断右肾动脉、生殖腺静脉、输尿管→游离肾脏腹侧层面→游离肾上极保留肾上腺→切断右肾静脉。右肾静脉是手术最后的步骤，可以从背侧层面、腹侧层面和上极层面，这三个层面“多线”进行游离暴露。下图示从背侧层面游离暴露右肾静脉过程，可见右肾静脉近肾端有小分支引起的出血，采用双极电凝凝闭出血点。