【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下左肾根治性切除术

腹腔镜下左肾肿瘤根治手术，是临床上治疗左肾肿瘤的常用手术方式。4K超高清腹腔镜是一种微创手术，具有创伤小、康复快的优点，但4K超高清腹腔镜下左肾肿瘤根治手术，需要在全麻下进行，主要包括切除左肾肿瘤，以及周围淋巴结清扫、血管吻合、假体植入等。

经腹腔途径下的腹腔镜根治性肾切除术的穿刺器布局如下。在脐部用小尖刀刺破一个小切口，仅容穿刺针置入即可，建立气腹。在左侧腹直肌旁，脐部偏下两横指置入镜头穿刺器。在其头侧8cm外置入术者左手穿刺器，在足侧偏外置入术者右手穿刺器。三枚穿刺器呈现钝角三角形（图中绿色三角形）。经腹腔途径的腹腔镜手术与经腹腔途径的机器人手术略有不同，腹腔镜手术的三角形钝角角度偏小，而机器人的三角形钝角角度偏大（更接近于平角）。

如上文所述，在肾脏偏足侧部位的游离中，穿刺器布局和器械置入通道如绿色三角形所示。术者和第一助手（一助）如何选择站立位置，穿刺器如何分配呢？如下图所示，术者和一助手臂交叉，术者双手分别从左右手穿刺器置入器械。助手右手持吸引器通过辅助穿刺器1置入，协助暴露并吸除渗血；助手左手持腹腔镜光学导杆通过镜头穿刺器置入。即一助同时担任扶镜手和暴露手，因为站立空间有限，第二助手（二助）不易协助操作。

穿刺器分配和器械置入的特写图如下。

手术大体步骤：

如下图所示，为腹腔镜镜头进入腹腔空间的视野。因为肿瘤巨大，可以直视下观察到膨隆的肿瘤将左半结肠及其肠系膜顶起。

找到左侧结肠旁沟，切开结肠旁沟，其目的是将左半结肠向内侧、向下游离，将其遮挡的左肾及左肾肿瘤得以显露。

下图所示为不同游离深度的解剖层次。

如下图所示，切开结肠旁沟后，再将肾旁脂肪切开，在肾旁脂肪和肾前筋膜之间的层次游离。

本例患者肾脏游离的难点是中上极偏内侧位置，如下图所示。在左肾上极腹侧的肾前筋膜和结肠系膜（及其下方菲薄的肾旁脂肪）之间存在粘连水肿带，是肿瘤恶性程度高的表现。结合手术视频，此处粘连严重，锐性切割比例更高，容易渗血。

下图所示为粘连严重处，有结肠系膜破口，此时需要注意应该延续正确层次游离。重新回到肾前筋膜和结肠系膜之间的层次，而非继续在结肠系膜破口的层次。刘磊老师说过疑难复杂手术更考察手术基本功。具体操作是“暴露”、“游离”、“止血”三板斧。对于此处粘连水肿严重处，即按照上述原则处理。

在左肾下极处游离出增粗的左侧生殖腺静脉和左侧输尿管。

在肿瘤内侧面，沿着左侧生殖腺静脉的走行方向从足侧向头侧游离，寻找并暴露左侧肾静脉。将左肾静脉向头侧挑起，游离暴露出左侧肾动脉的主干及其分支。

因操作空间有限，因此对于左肾两支动脉分别仅采用单枚血管夹阻断。在策略上，先完成肾脏游离、左肾静脉切断后，空间扩大满足条件后，再对肾动脉进行三重血管夹阻断并切断的操作。

“立脾法”可有效降低肾脏头侧的暴露难度。

1 所谓“立脾”，顾名思义就是让脾脏“站立”起来。这与我们此前文章在介绍肾上腺腺瘤的“掀房顶—铲地面”法是触类旁通的。既往对于左肾头侧的游离困难主要是因为脾脏游离程度的不足。因此导致脾脏和胰腺明显压迫左肾上极，造成空间狭小。为解决空间狭小问题，需要耗费术者左手或者助手操作杆的费力暴露。

2 “立脾法”通过让脾脏“站立”起来（就好比肾上腺腺瘤的“铲地面”法），脾脏会受到自然牵拉的力量，向头侧向内侧悬吊。左肾头侧的空间得到自然暴露。读者可以通过观看该阶段手术视频学习此种简便方法。

3 立脾法”第一步：游离脾脏与肾脏之间的脾肾韧带及连接。如下图所示。第一步是宽度的游离。

4 立脾法”第二步：脾脏下方为胰腺尾部，在胰腺与肾脏之间的层次游离。第二步是深度的游离。

5 如下图所示，脾脏“立”起后，肾脏上极的空间得以充分显露。

后续手术步骤是怎样的？

1 随着肾脏上极和内侧游离的深入，充分显露左肾静脉。采用血管夹三重夹闭后切断。肾静脉切断后，其后方的两支肾动脉（已被单枚血管夹阻断）得以显露，采用三重血管夹夹闭后切断。

2 肾脏下极和背侧的游离难度低，如下图所示，切开背侧的侧椎筋膜，进入到后腹腔镜手术最熟悉的层次，沿着腰大肌的层面游离其表面的疏松结缔组织。因本例患者肾脏背侧未被肿瘤侵及，保留了正常肾脏结构，因此手术难度小。

3 因本例患者为局部进展期肾癌，术后复发率高，因此在肾门处采用连发钛夹进行标记。如患者后续需要进行辅助放疗，钛夹金属标记有助于放疗定位。

4 连通术者左手穿刺器和镜头穿刺器的切口，作为标本取出口。选择术者右手穿刺器的切口作为引流管口。

下图所示为左肾及左肾肿瘤的大体标本

下图为左肾癌的剖面观