【妇科腹腔镜篇】4K腹腔镜下子宫悬吊Dubuisson术式

1：分娩损伤

是子宫脱垂发病的主要原因。

2：腹压增加

慢性便秘及咳嗽，腹水或腹型肥胖，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。

3：先天发育异常

未生产妇女发生子宫脱垂者，系因生殖器官支持组织发育不良所致。

4：营养不良

营养严重缺乏可导致肌肉萎缩、盆腔内筋膜松弛，失去对子宫的支持作用。

5：衰老

卵巢功能减退导致雌激素分泌减少，使盆底支持组织变得薄弱、松弛，易发生子脱垂，或是使原来的脱垂程度加重。

子宫脱垂患者常常自觉腹部下坠、腰酸、走路及下蹲时更明显。轻度脱垂者阴道内脱出物在平卧休息后能自行还纳，多主张保守治疗，避免腹压活动，保持大便通畅，减少站立时间并积极进行盆底肌肉锻炼。对于中、重度患者，脱出物不能还纳，且子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多。伴有膀胱膨出时，可出现排尿困难、尿潴留、压力性尿失禁等，严重影响患者生活。此时需考虑手术治疗，既往子宫脱垂患者治疗常规手术方式为经腹或经阴道行子宫全切除术+阴道修补术，但术后复发率高达30%-40%。近年来，根据患者年龄及病情的不同，腹腔镜技术已广泛应用于临床。

POP-Q I-II度无自觉症状的轻症患者可以通过改善生活方式（减重、戒烟、减少增加盆底压力的活动、治疗便秘及咳嗽等）、盆底肌锻炼（Kegal训练）、盆底康复治疗（电刺激、生物反馈、磁疗等）、子宫托、中药及针灸等非手术方式治疗。

POP-Q II度以上有症状患者通过手术治疗康复效果更佳。POP的手术主要有两大类：

1. 传统手术，包括阴道前后壁修补、阴式子宫切除术、阴道闭合术等。传统子宫切除+阴道前壁修补术，切除子宫后削弱了盆底组织的支撑力量，会造成阴道残端的脱垂，增加了复发率及二次手术风险；而阴道封闭术后无法进行性生活，不适用于年轻及仍有性生活需求患者，因此上述术式目前临床应用相对较少。

2. 应用自体组织或网片进行修补的盆底重建术。可经阴道、经腹及经腹腔镜进行，该术式不仅有利于恢复脱垂器官正常解剖位置，网片的支撑作用也可以恢复脱垂器官的功能，缓解不适症状，临床效果较好。

LLS主要对前盆腔脱垂伴或不伴部分中盆腔脱垂具有良好手术效果。与经阴道网片的盆底重建手术相比，LLS也减少了网片暴露和侵蚀的风险，减少了穿刺过程中损伤脏器及出血的风险，学习难度较小，更适用于临床的大范围推广。

三.  手术步骤：

1.患者仰卧膀胱截石位，全麻，消毒铺巾。

2.首先对伴有阴道前后壁膨出的患者常规行阴道前后壁修补，对有宫颈过长的患者行宫颈部分切除，否则一旦将脱垂子宫悬吊固定于腹前壁再行阴式手术操作会比较困难。

3.我们长期随访表明，此术式并不能改善张力性尿失禁，建议对伴有张力性尿失禁的患者同时采用相应的手术如TVT或TVT-O等予以治疗。

（一） 圆韧带法子宫腹前壁悬吊固定术：

对于年轻的甚或有潜在生育要求的子宫脱垂患者，如果其圆韧带相对较坚韧，我们可采用圆韧带牵拉悬吊固定子宫于腹前壁（图1A-E）：

图1圆韧带法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术示意图（康楷绘） 

1. 子宫前壁浆膜层烧灼：采用电外科器械对子宫前壁浆膜层进行烧灼（图2-A），以使术后形成子宫前壁与腹前壁之间的致密粘连。注意，烧灼面勿超过膀胱子宫腹膜反折，以免损伤膀胱。其对应的前腹壁腹膜不必烧灼。

2. 前腹壁悬吊位置确定：助手从阴道上推子宫至正常位置，术者用手指在脐耻间腹正中线上轻压前腹壁，腹腔镜直视下评估选择悬吊切口的适当位置。我们的经验是在子宫底部对应前腹壁的地方比较合适，一般根据不同子宫的大小位于耻骨联合上缘1-5cm。

3. 悬吊部位腹前壁穿刺方法（图1-A）：在脐耻线上选择好的位置，于腹前壁皮肤上做一个5mm的切口，将一只5mm的穿刺器垂直插入皮肤和皮下，当遇到第一个阻力点时停止穿刺，这个阻力点提示穿刺器已达腹直肌前鞘表面。此时将穿刺器沿腹直肌表面向左侧侧滑2-3cm，再在腹腔镜直视下刺入腹腔；。

4. 钳夹圆韧带（图1-B）：将一把5mm的腹腔镜用爱丽丝钳（Allis grasper）沿穿刺器套管插入腹腔，在距离宫角处约1cm左右处钳夹左侧圆韧带，钳尖勿夹持圆韧带，以免损伤圆韧带（图2-C）。

5. 牵拉一侧圆韧带至腹壁外（图1-C）：关闭穿刺套管进气阀，打开出气阀，放出部分腹腔内CO2，在保持视野清楚的前提下适当降低腹内压。然后将左侧圆韧带和穿刺套管一起沿腹壁的穿刺隧道拖出体外，用一把开腹手术用爱丽丝钳夹持固定圆韧带。

6. 牵拉另一侧圆韧带至腹壁外（图1-D）：重新充盈气腹，将5mm穿刺器沿原切口再次垂直插入，同样在到达腹直肌前鞘表面时停止穿刺，向右侧侧滑2-3cm，再在腹腔镜直视下刺入腹腔，用和处理左侧圆韧带相同的方式将右侧圆韧带拉出体外（图2-B）。

7. 体外缝合两侧圆韧带（图1-E）：在腹壁外，用较粗的不可吸收线将左右两侧圆韧带缝合打结。缝合前可以在体外烧灼圆韧带表面，以期术后左右圆韧带之间以及圆韧带与腹壁隧道周围组织间能形成粘连。

8. 检查悬吊效果（图2-F）：充盈气腹，仔细检查，确保悬吊固定后的子宫前壁能与腹前壁紧贴。切忌子宫前壁与腹前壁分离，形成“秋千”状悬吊，圆韧带的韧度有限，仅靠其是无法对抗重力和腹压的。本术式中，圆韧带起的是临时固定作用，要靠术后形成的粘连将子宫这一坚韧组织作为牵拉物固定在更加坚韧的腹直肌和腹直肌前鞘上面对抗重力和腹压1。一旦发现“秋千”状的悬吊，提示钳夹提拉圆韧带的部位距离宫角太远，应剪断皮下腹直肌前鞘表面的线结后，向宫角方向沿圆韧带重新选择合适的提拉部位，再次提拉缝合固定。悬吊固定后的效果如图3-B所示。

图2圆韧带法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术

（图2-A烧灼子宫前壁浆膜；图2-B靠近宫角抓持提拉一侧圆韧带；图2-C抓持提拉另一侧圆韧带；图2-D两侧圆韧带通过在腹前壁内的两个隧道从同一个腹壁切口被拉出；图2-E悬吊后的子宫前壁与腹前壁紧贴,确保被烧灼的子宫前壁创面术后与腹前壁能形成致密粘连而固定。）

图3 圆韧带法子宫腹前壁悬吊固定术术前（A）与术后(B)效果对比（康楷绘）

如果发现圆韧带在上述操作过程中被损伤而过于薄弱，估计难以维持牵拉固定子宫，则需改行我们后面介绍的采用缝合法悬吊固定术式，但应告知患者采用缝合的悬吊固定术式将无法完成生育，患者有术中采取绝育手术的可能或在术后应采取避孕措施。

（二）  缝合法子宫腹前壁悬吊固定术

对于老年或没有生育要求的女性，则可以考虑采用缝合的方式将子宫悬吊固定于腹前壁。在我们的实践中，绝大多数患者是采用的该种手术方式，效果满意（图4A-E）：

图4缝合法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术示意图（康楷绘）

1.烧灼子宫前壁浆膜面（图5-A）

2.贯穿缝合子宫（图4-A）：大圆针（采用尽量大的圆针）、不可吸收缝线(如双股10号丝线或者骨科缝合肌腱的爱惜帮聚酯不可吸收缝合线)，于子宫右侧由前向后贯穿缝过子宫(图5-B)，然后再于子宫左侧从后往前贯穿缝过子宫（图5-C）。注意，在以上缝合过程中应尽量避免缝线穿过宫腔。取出缝针，保留缝线（图5-D）。

3.牵拉贯穿缝合子宫缝线至腹壁外（图4-B-D）：如前所述，在脐耻间腹正中线上的适当位置上做一个5mm皮肤切口，插入5mm穿刺器，于第一个阻力点时停止插入，在腹直肌前鞘表面侧滑2-3cm，继续插入穿刺器进入腹腔。钳夹一侧缝线尾端（图5-E），和穿刺器一起拉出体外备用。同样的方式将另一侧缝线的尾端拉出体外（图5-F）。

4.贯穿子宫缝线体外打结（图4-E）：在体外拉紧缝线，将左右两侧缝线在腹直肌表面对打成结，必要时可以用推结器，将线结推压至腹直肌前鞘表面。为防止滑脱，建议至少打3个以上线结。

5.检查术后效果方法同圆韧带悬吊。悬吊后效果如图5-G、图6-B所示。

图5缝合法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术

（图5-A烧灼子宫前壁浆膜；图5-B于子宫右侧由前向后贯穿缝过子宫；图5-C于子宫左侧由后向前贯穿缝过子宫；图5-D取出大圆针后理顺两侧缝线以备提拉；图5-E沿右侧腹壁隧道将右侧缝线尾端拉至腹壁外；图5-F沿左侧腹壁隧道将左侧缝线尾端拉至腹壁外；图5-G在腹壁外收紧双侧缝线后打结于腹直肌前鞘表面，子宫被紧紧地提拉固定于腹前壁。）

图6缝合法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术术前（A）与术后(B)效果对比（康楷绘）

与圆韧带法不同的是，育龄期的患者采用这种方式矫正子宫脱垂后一旦怀孕，固定子宫的缝线不能像圆韧带随着妊娠延长，因此对育龄期患者术中可以考虑加行绝育手术2。

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