【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下胃袖状切除术

腹腔镜袖状胃切除术是一种在腹腔镜下进行的手术，其基本方法是将胃的80%部分纵向切除，使胃的体积缩小，类似于肠管的形状。这种手术可以减少食物进入胃内的量和在胃内的消化吸收，从而降低食欲，达到减轻体重的目的。

一、体位、trocar位置与器械

经脐部套管置入腹腔镜难以很好地显露胃底。且过于肥胖者经脐部置入套管比较困难。对此类患者通常于剑突至脐部中间做纵行切口，长约3~4厘米。逐层切开，直至打开腹膜。于腹膜层做荷包缝合，置入10毫米trocar，收紧荷包缝合，完成第一个trocar放置。手术结束后取出这一trocar，收紧荷包缝线，再依次缝合腹壁各层。这样操作比较容易，也比较安全。剑突下置入5毫米 trocar，用于牵引肝脏和协助显露。主操作孔位于左侧锁骨中线，脐平面上方，用于置入超声刀进行分离。其具体位置取决于患者身高和腹围。对于身高较高、腹围较大者，需要将此操作孔放置于较高位置，这样操作方便。于右侧锁骨中线平脐上方放置12毫米 trocar，用于协助牵引，以及置入直线切割吻合器进行胃的切割。同样其具体位置由患者身高、腹围而定。对于身高较高、腹围较大者，需要提高此套管位置，否则吻合器难以到达胃底较高部位。对于过度肥胖、操作困难者，需要在右上腹另加1只5毫米套管，便于置入器械协助显露。

往腹腔内充气，建立气腹

二、大弯侧游离

大弯侧游离从胃网膜血管中部无血管区开始。助手向上牵引胃壁，术者用左手器械向下牵引胃结肠韧带。用超声刀打开胃结肠韧带，沿胃壁向幽门方向游离，至距幽门2-6cm处，并进一步游离胃后壁与胰腺之间的粘连。笔者所用抓钳张开长度为3cm，可以作为测量此距离的参考。远端游离完成后，转向上方开始胃大弯侧近端游离。肥胖患者通常大网膜非常肥厚，清楚地显露至关重要。由助手牵引胃壁，术者左手器械向左侧牵引大网膜。用超声刀沿胃大弯侧胃壁边缘向上游离。此处位于胃网膜血管弓内，血管最少、组织最薄，游离中通常不会出血。

这个被脂肪包围的“容器”就是胃了，用电凝钳从胃幽门部开始向上分离胃大弯周围的脂肪——也就是大网膜

继续往上分离，直到把胃大弯游离下来

三、胃袖状切除

胃大弯侧游离完成后，由麻醉师经口置入36F支撑胃管。由于此胃管较粗，进入胃内后即可见胃内气体被吸出，胃立刻瘪下来。通常此支撑胃管的直径推荐为32-36F。直径小于32F，容易发生剩余胃狭窄，发生胃漏的机会增加；直径大于36F，剩余胃保留过多，影响减重效果。

支撑管置入胃内后，术者用两只无损伤抓钳调节支撑胃管位置。将其移至胃窦部，并向内侧推至幽门区域。经右侧12毫米套管置入直线切割缝合器。由于胃窦部较厚，通常选用绿色或金色钉仓进行切割。第一枪切割需要距幽门部2-6厘米开始。距幽门过近，可能会造成幽门环形括约肌损伤，造成幽门狭窄。过远会保留较大的胃窦部，影响减重效果。确定切割起始部位后，右手器械牵引胃窦部，调整钉仓头部位置，使之接触到胃内的支撑管即可。吻合器钉仓放置到位并夹闭完成后，需要等候约30秒再击发。这样钉仓可以压迫待切除的胃组织，挤压出其中的水分，击发后松开钉仓可以减少胃切面出血。从第二枪开始用蓝色钉仓依次向胃底方向切割。将支撑管靠近胃小弯侧，吻合器钉仓贴近支撑管，注意不要过于靠近，感觉到吻合器靠近支撑管就行了。无需反复掀起胃看钉仓夹闭位置，只要吻合器钉仓两臂处于平行状态，靠近支撑管即可，否则击发后胃前后壁会切割不均匀。

从胃窦部开始用切割吻合器切出第一刀

由于位置较高，胃底部分切除是难度较大的部分。能不能顺利切除取决于游离的程度。只有将胃底与脾脏完全分离，并离断胃底后壁的脂肪组织，才能将胃底完整切除。对于较高的患者，需要将右侧放置切割吻合器的套管位置调高，否则吻合器钉仓会难以到达切除部位。最后一枪切除位置需要距食管1厘米，防止损伤贲门括约肌，造成术后胃食管反流。同时当切割部位不均匀时，可能会造成胃漏。另外，由于此处位置较高，需防止用力向上推动吻合器时造成脾脏和膈肌损伤。

四、胃断面处理与引流

胃切割完成后，请麻醉师将支撑管从胃内取出，置入普通胃管。注入美兰50毫升，检查胃切割线附近有无蓝染。亦有作者不放置胃管，这样可以使患者术后比较舒适。笔者认为放置胃管一方面可以早期发现胃切割造成的胃内出血，二是有助于减轻胃腔内压力，或许有防止胃漏的作用。对于胃切割线是否缝合加固，多数作者认为此举对防止胃漏并无显著作用，其意义在于止血。笔者仅对胃切割面明显出血处予以缝合或置夹止血。置夹止血是快速、有效的方法。缝合止血相对比较费时，且有可能形成局部血肿。胃断面止血完成后，需要冲洗胃底与脾脏周围，吸净血液，仔细检查胃断面、膈肌、脾脏、肝左外叶和周围网膜有无损伤出血，对于该处任何出血都需要彻底、稳妥止血，不可有侥幸心理。确认止血可靠后，经右侧穿刺孔沿胃切面置入引流管。该引流管需要放置于胃底与脾脏之间。切除的标本经脐部穿刺孔取出。

检查完成吻合的胃是否漏气，先在腹腔内冲入生理盐水，从口插入胃管向胃内充气，将胃浸入水面以下，观察是否有气泡产生

一切完好，无出血无漏气，抽出胃内的空气和腹腔内的水

把切下来的胃大弯经过切口取出来，缝合即可

近些年比较常用的袖胃切除术是通过减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的激素分泌，不改变胃肠道的生理状态，不干扰食物的正常消化、吸收过程而达到减轻体重、降低血脂、降低血糖等目的；并且该手术无需进行肠道重建，因此长期不会有维生素缺乏而产生的贫血、骨质疏松等后遗症。腹腔镜辅助袖状胃切除术，是一种微创手术，不需要开腹，只需在腹部穿刺3-5个0.5-1.2 cm小孔进行手术，创伤小，出血少，并发症少，病程恢复快。在ERAS的康复治疗下，患者一般术后第1天即下床活动，术后第2天开始逐步恢复饮食，在术后第2-4周膳食胃肠道功能恢复，可以吃低盐、低脂、少渣的食物。三餐以定时定量均衡营养为主。一般术后半年患者可减重40斤。

减重手术不仅能迅速减轻患者的体重，也能有效改善大部分患者并存的血糖、血脂代谢紊乱，从而稳定血糖、血脂，远离糖尿病、心血管疾病。