【腹腔镜篇】操作技巧之穿刺通道

对于多种腹腔镜手术而言，通道的位置取决于大多数手术操作将要发生的腹腔内位置。通常情况下，操作术者应站于通道位置的对位。选择多入路口以维持术者较舒适的操作位置，设备应围绕腹腔内的手术操作位置呈三角形，同时最大程度减少因通道与患者身体(骨性隆起，股部)或手术台碰撞引起的限制性移动。 

根据特殊通道所需的最大设备选择大小适当的套管针。外科缝合器需要大于等于12mm的套管针，而其他特殊的手术设备需要大于等于10mm的套管针。一般而言，应尽可能使用孔径最小但仍允许安全手术操作的通道，以最大程度降低随后发生手术口疝的风险。本文总结了多种一般的腹腔镜手术的典型的通道安置，以及使用这些通道时术者和助手的角色。不同的临床医生也会根据其受到的训练、个人的偏好或患者个体的解剖学情况而选择其他通道位置。

胆囊切除术

对于急性适应证，Aurora教授使用开放式进腹技术进入腹膜腔，而对于择期手术，则使用Veress技术在脐或脐周安置5-12mm的套管针。腹腔镜从此通道进入，而其他3个5mm的通道则在直视下安置于右肋弓缘下1-2cm处(图 1)。术者于患者左侧操作，使用剑突下通道和1个肋弓下通道。术者左手操纵漏斗部来提供反向牵张力，右手通过剑突下通道使用分离钳(图 2)。助手位于患者右侧，使用右外侧通道以及脐通道。助手用左手牵拉胆囊底来暴露胆囊，右手操作镜头。 

图 1. 腹腔镜胆囊切除术的穿刺孔位

图 2. 腹腔镜胆囊切除术 A：穿刺孔位；B：胆囊的初步拉伸；C：关键安全视野；D：胆囊动脉和胆囊管的夹持和分离；E：胆囊从肝床分离；F：取出胆囊。

另一种方法是，将一个5mm通道放置于剑突通道和脐通道的中间。在这种情况下，术者使用中线通道牵拉胆囊漏斗部，而通过剑突下通道使用分离钳(图中以红色表示)(图 3)。助手通过右外侧通道将胆囊底向头侧牵拉，而通过脐通道操作腹腔镜。

图 3. 腹腔镜胆囊切除术的代替穿刺孔位

腹股沟疝修复的入路可为全腹膜外入路(totally extra-peritoneal, TEP)，或可以为经腹部腹膜前入路(rans-abdominal pre-peritoneal, TAPP)。

对于TEP入路，一个大型球囊分离器通过脐周切口经腹直肌鞘进入腹膜前腹股沟间隙(图 4)。随着球囊被充气，腹膜从腹壁分离。其他的通道被安置于腹膜前位置，用于随后对疝进行修复。 

图 4. TEP腹股沟疝修复的穿刺孔位

对于TAPP方法，入路通常通过经脐方法建立，随后的套管针安置于双侧腹直肌外侧并进入腹膜腔(图 5)。 

图 5. TAPP腹股沟疝修复的穿刺孔位

Aurora教授使用Veress针技术在腹部左上象限对腹膜腔进行充气，随后通过Veress针的通道安置1个5mm通道，并安置腹腔镜。直视下安置另外4个通道(图 6)。一个5mm通道被安置于剑突下区域，用于通过腹腔镜肝牵拉器，以帮助暴露胃食道连接处。安置左、右肋弓下通道(5mm)，并将另外2个通道安置于左、右肋弓下通道与脐的中间。将其中一个腹中部通道用于通过手术吻合器(12mm)、用于徒手缝合的曲针和/或特殊缝合设备，如Endo Stich(11mm)。 

图 6. 腹腔镜前肠手术的穿刺孔位

术者站于患者右侧，经右侧通道操作分离钳和吻合器。助手站于患者左侧，左手经5mm的腹中部通道操作腹腔镜，并通过左肋弓下通道口为术者提供反向牵拉力。对于一些复杂的病例，可在左侧腹中部安置1个额外的5mm通道，以允许助手双手操作。

另一种方法是，将患者双腿分开或将患者置于低截石位(“French”体位)，术者站于患者两腿之间进行操作。对于这种方法，可将较大的通道安置于患者腹部的左上象限以帮助右手缝合。对于复杂的前肠手术，可能需要增加1个额外的左腹部通道。