【肝胆外科腹腔镜篇】脾切除术

（1）术前1天进流质饮食，肠道准备，术晨禁饮食，放置鼻胃管，备皮等。

（2）术前1～2天应用预防性抗生素，免疫功能低下者提前至术前1～2周。

（3）术前应改善肝功能，纠正出血倾向和贫血等。

（4）器械准备。

脾脏是一个富于血供的实质脏器，质软而脆，呈暗红色。脾脏位于左季肋部深处，在胃的左侧，膈肌下方，约与第10肋平行。整个脾脏被第9、10、11肋所掩盖。

脾动脉来自腹腔动脉，进入脾门前分上下两支或上、中、下三支再分为二级或三级分支进入脾门。

脾静脉约2~4支，盘绕伴行于脾动脉前后，在脾门外汇流成主干。

胃脾韧带:脾脏内侧前方与胃大弯之间，内有胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉；此韧带的上段往往较短，使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近，手术切断此韧带时，稍有不慎，容易损伤胃壁。

胃脾韧带:为脾门至左肾前面的双层腹膜，内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋巴结等。有时胰尾伸入，脾切除时处理脾蒂血管时切勿伤及胰尾。

脾肾韧带:为脾门至左肾前面的双层腹膜，内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋巴结等。有时胰尾伸入，脾切除时处理脾蒂血管时切勿伤及胰尾。

脾结肠韧带:较短，连接脾下级与结肠脾曲，脾切除时注意勿伤及结肠。

膈脾韧带:为连接与脾上极与脾之间的腹膜，较窄小，仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱。在脾大时，该韧带比较明显。

为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查，包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，与周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成，并测定门静脉压力。对先天性溶血性贫血病例，应探查胆囊及胆管，判断有无结石。

脾切除术的入路一般分为前入路（脾胃韧带→脾结肠韧带→脾肾韧带→脾膈韧带→脾蒂）以及后外侧入路（脾肾韧带→脾结肠韧带→脾胃韧带→脾膈韧带→脾蒂）。这里以前入路为例，详解手术流程。

切断脾胃韧带，结扎胃短静脉和胰尾的暴露

脾脏下部暴露和下部极血管的分离

脾脏主要血管的处理

脾脏装入取物袋，取出脾脏

CT显示脾脏上叶站位  B;术中见脾脏上叶占位，C:分离出脾上叶血管；D:显示出缺血带；E:超声刀离断脾脏上叶  F;离断后的脾脏创面。图1 腹腔镜脾部分切除患者术前CT和术中切除关键步骤

一般都在术后24-48小时内发生。最常见的原因是膈面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。

预防措施：术中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端，侧腹壁，后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有否出血点，严格止血。

脾切除后1~2周内，病人常有低温，一般不超过38.5℃。但如术后高热不退，或在术后1周后，体温降而复升，不能简单地视为脾切除热。多于膈下积血或感染有关。

预防措施：严格止血，处理脾蒂时避免挫伤胰尾，以及术后在膈下常规放置有效的引流，及时引流尽脾窝的积血，都是预防膈下脓肿的有效措施。

一旦发生于某些部位的血管，如视网膜动脉，肠系膜静脉，门静脉主干等，会造成严重后果。这一并发症的发生与脾切除后血小板计数急骤增多有关。

预防措施：多数主张对脾切除后血小板计数超过1000~2000*10⁹/L，应用肝素等抗凝剂作预防治疗。如果血栓-栓塞性并发症发生，就应该用抗凝治疗，并治疗休息，还可加用阿司匹林、双嘧达莫等药物。

1. 除同一般腹部手术后处理外，对肝功能有损害者，还应积极采用保肝疗法。

2.如有引流管，可连接于床旁消毒瓶内，于术后3天拔除引流管。

3.一般术后3天即可出院。

术中发现脾脏粘连严重、巨脾切除困难或术中发生大出血而腹腔镜又无法迅速止血者，应及时中转剖腹手术或改为单手辅助下腹腔镜脾切除。

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