【肝胆外科腹腔镜篇】肝门胆管癌切除术

发布时间：2023-02-13

肝门部胆管癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，也是一种常见的恶性肿瘤，由于胆管癌深藏体内、起病隐匿、恶性程度高。因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点，给手术切除造成极大困难，肝门部胆管癌根治术也被业务认为是肝胆专业的“高峰”。

而全腹腔镜下的胆管癌根治切除手术，对外科医生而言就更为棘手。肝门部胆管癌手术的复杂性是建立在其局部解剖复杂的基础之上的，其外科手术的进步又是建立在对肝胆胰解剖不断深入认识和精确了解的基础之上的。

胆管是一条细长的管道，输送消化过程所需的胆汁，帮助食物消化。胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤。肝内胆管细胞癌归入“肝癌”范畴，该部分内容在以往文章已有介绍。胆管癌多发于20-70岁，男性略多于女性，发病率近年来呈现明显上升趋势。那么，得了这种病有什么症状呢？

胆管癌的临床表现和其发生部位、胆管梗阻程度有关。根据解剖学部位，胆管癌分为肝门部胆管癌和胆管下段癌，其中肝门部胆管癌约占2/3。

对于肝门部和肝外的胆管癌，肿瘤阻塞肝门部胆管和胆总管，严重影响胆汁排泄，因此早期就可以出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒等症状。此外，右上腹部不同程度的疼痛也是胆管癌常见症状，容易与胃病、胆囊炎等疾病症状相混淆。而乏力、体重减轻、食欲不振等则是胆管癌作为恶性肿瘤的共性临床症状。

为什么会得胆管癌呢？它是怎么发病的呢？

事实上，目前胆管癌发病的具体机制还没有研究清楚，但存在一些危险因素，例如胆管炎症、胆管结石、胆管寄生虫病等。通过戒烟、戒酒及防止胆道结石胆道感染，可以降低发病风险。

胆管癌根据临床表现难以明确诊断，往往需要结合实验室检查（例如胆红素升高、血清肿瘤标志物升高等）和影像学检查（CT、MRI等）可进一步明确诊断。

进出第一肝门的主要结构是门静脉，肝动脉和肝外胆道系统。对第一肝门的理解主要是对三管关系的理解，肝门部胆管癌的手术中心部位就在于此。三管包被于肝十二指肠韧带，形成肝蒂，肝十二指肠韧带淋巴结的清扫就建立在对此三管关系的准确理解上。

作为入肝血流的关键通路。第一肝门也是肝切除手术控制出血的关键部位。Pringle肝门阻断法（Pringle's maneuver）1908年由James Hogarth Pringle(1863-1941) 提出，通过无创钳夹和放置阻断带等方法控制肝十二指肠韧带，减少肝动脉和门静脉的入肝血流,可以减少肝脏切除手术的出血量，是肝脏外科手术的基础。但肝门部胆管癌手术的肝切除多为规则性肝切除，多是在肝十二指肠韧带骨骼化的同时,分别结扎切断拟切除半肝的动脉和门静脉，这样，在切肝的时候就很少再去阻断肝门了。故此法并不常用。

第二肝门和第三肝门

第二，第三肝门是肝脏血流的流出道。左、中、右肝静脉回流至肝上下腔静脉处形成第二肝门，其它回流至肝后下腔静脉的肝短静脉为第三肝门，肝短静脉少则3-4条，多则7-8条，是肝尾状叶游离的关键部位，其中粗大的肝右后下静脉和右后中静脉在不规则肝切除中有重要的意义。

与第二肝门密切相关的几个标志性解剖结构：

1）：Makuuchi韧带（Makuuchi ligament）：又称腔静脉韧带，为包绕右侧肝后下腔静脉近第二肝门处的一薄层结缔组织或肝组织。位于肝后下腔静脉中上1/3处，起自肝右叶，绕过肝后下腔静脉右侧壁和后壁，至左侧壁和左侧尾状叶相连。宽0.5-3.0cm,其内可有小的肝短静脉，处理时需要结扎。切断此韧带后，可清楚显露肝右静脉右侧壁及其下缘，以便于与肝右静脉相关的进一步操作。

2）：肝腔静脉间隙（窝）：即由肝右静脉左侧壁、腔静脉前壁、肝中静脉（左中共干）右侧壁及肝脏的腔静脉面共同围成的一个陷凹。在切开左右冠状韧带并游离肝上下腔静脉后即可显现，其内鲜有肝短静脉，是游离解剖肝静脉的必经路径。

3）：左中共干下腔静脉间隙：是位于左中共干后壁与腔静脉前壁的一个潜在的间隙。起自肝左静脉汇入下腔静脉左侧壁的下缘，终于肝腔静脉间隙，宽相当于左中共干的宽度。将静脉韧带头侧端切断后更便于解剖出此间隙，游离出左中共干。

近年来，随着微创技术的发展及外科理念的不断更新，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的可行性、安全性、近期治疗效果逐步得到了国内部分专家认可。为了规范临床诊疗行为，保障患者安全及改善预后，腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组和中华外科杂志编辑部组织国内相关专家，遵循肝门部胆管癌治疗原则和腹腔镜操作技术规范，制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议。

手术步骤

1、腹腔探查