【肝胆外科腹腔镜篇】胆肠内引流术

发布时间：2023-04-03

胆肠内引流术是治疗胆道疾病和胃肠道疾病的常见术式,在一百多年的临床应用中,胆肠内引流术式不断改进,同时也随着人们对胆道和胆胰汇合部结构及其功能的深入研究,对手术方式的选择及其利弊也有了更深入的认识。

肝内胆管结石手术时，在清除结石、解除梗阻、切除病灶的基础上，有时还需进行胆管空肠吻合术，即胆肠内引流手术，以建立通畅的胆汁内引流通道。该手术的作用有:①肝胆管狭窄切开或整形后预防再狭窄（因为狭窄胆管切开整形后，若原位缝合必将导致术后再度狭窄）。
  目前，常用于肝胆管结石与狭窄的胆肠内引流术有：胆管空肠吻合术；间置空肠胆管十二指肠吻合术；间置空肠胆管空肠吻合术。胆肠内引流术是治疗肝内胆管结石及狭窄的方法之一， 使用合理其术后疗效明显，选用不当则反而加重症状。
  因此，必须强调在结石未清除、狭窄未纠正之前，施行任何方式的内引流术都是不妥的。

胆管的切断

通常在肝总管水平切断。一般以胆囊管上游或肝右动脉作为术中标记。从胆管血运和手术操作来讲，胆管断端靠近胰腺无太大意义。一口气锐性切断胆管，此时一定要注意胆管残端（多于3点、9点处）有无动脉出血和胆汁的性状。没有动脉出血时要追加切除。若有脓性胆汁要冲洗胆管。之后，用电凝或缝合进行最小限度的止血。即便手术视野较深，胆管背侧剥离5mm就足够了，进一步的剥离可能会影响胆管的血运。使用不影响视野的钳子（哈巴狗钳等）夹住断端，防止胆汁污染视野。间断加以开放，防止术后肝功能障碍。

空肠的准备

将空肠断端从结肠后方上提，注意不能有张力。有时会出现小肠系膜紧绷从而影响上提空肠的静脉回流的情况。在这种情况下，随着时间的增加，上提空肠会出现水肿，继而难以吻合，这点值得注意。特别是在保留第一空肠动静脉（即保留了空肠系膜起始部）且牺牲的空肠太短的情况下容易发生。

吻合操作术中，空肠的口径经常会扩大，因此空肠的开口应比胆管口径要小。尽管可以直线切开，但粘膜向外翻出，吻合的时候比较麻烦。笔者喜欢使用将空肠壁全层椭圆形切除的方法（图1）。另外，可用6-0的PDS线全层缝合数针加以固定空肠前壁，这种方法也很有效。

图1 肠壁的切开

在空肠浆膜层呈直线切开，其口径应比胆管小些，向上提起粘膜并切除少许，使其和开口大小一致，防止操作过程中粘膜翻露影响视野。

胆管空肠后壁吻合

缝合线用5-0PDSⅡ，针用C-1（13mm）的双头针。缝合的边距大致为胆管侧2mm，空肠侧3mm；针距约2mm。注意进针要均匀，并保证缝合了胆管全层和空肠全层。为扩大吻合操作空间，可用S拉钩将肝门部挡开，并通过弯血管钳将其固定在悬吊拉钩上。这样可解放第二助手，便于适时吸引、使用镊子帮助显露视野等。第一助手使用镊子显露视野以方便术者运针，同时配合提线。

从胆管左侧（对术者而言是深部）开始。手术线的一端用钳子夹住作为支持线，然后由胆管向空肠侧运针（外内-内外）。这一针缝完后，仅挨着它由外向内进针（缝胆管后壁）。原本圆形的胆管被牵拉变形，保持这样的状态从左侧开始小心缝3针左右。这是最难缝合的地方，此时胆管和空肠相分离，空肠侧按由内向外的顺序运针，胆管侧则是按由外向内的顺序运针。约3针后，一边使空肠和胆管相互贴近，一边牵拉缝线使之有张力。如果张力不够就会松弛，之后再来补救就很困难。然后按通常的方法，从空肠的内外向胆管运针（图2）。从左侧（深部）开始向右侧（眼前）均匀运针，同时密切观察胆管和空肠的口径差，微调间距，这样缝到右壁时口径差就没有了。到胆管右侧边缘时运针比较困难，按胆管外-内向空肠内-外的顺序运针，在直视下（观察管腔）缝过右侧缘。此时将缝线从空肠外引出后再次收紧，并用钳子夹好，借其重量牵开备用。