【胸外科胸腔镜篇】4K超高清肺转移性结节切除术

肺转移瘤有“蛛丝马迹"可循吗?

在肺转移早期阶段，肺转移肿瘤症状很少，大多是通过影像学检查，例如CT或者PET/CT扫描发现转移灶。

部分患者出现了症状，通常类似于原发性肺癌的症状，尤其是肺门受累的患者容易出现持续的咳嗽。常见的症状还有咳血、咯血或带血丝痰、持续的胸部，肩膀和背部疼痛，以及呼吸急促、低氧血症、胸腔积液等等。其他症状，若肿瘤压迫上腔静脉，可导致上腔静脉综合征，患者变现为头面部及上肢水肿，头晕，颈部及上胸部浅表静脉扩张（原本不显露的静脉明显扩张并显露）

转移癌的出现，意味着原发性癌症可能出现了全身扩散，因此肿瘤一般症状也很常见，例如疲劳，不明原因的体重减轻或食欲不振。

肺部转移瘤该如何治疗?

肺部转移瘤如何治疗，通常取决于原发灶的来源，这些治疗可包括内分泌治疗，靶向治疗，化学疗法，免疫治疗或多学科综合治疗。

对于晚期癌症病人，通常选用化疗来作为姑息治疗，以期减轻症状、提高生活质量。但有些时候会选择手术疗法，大规模临床试验证明，很多不同恶性来源的肺内转移瘤行切除术可以延长生存期甚至起到治愈效果，所以对肺内孤立转移瘤积极地进行切除可以说是一项行之有效的方法。

尽管目前大部分临床数据多是回顾性分析，缺少随机试验的结果，但结果显示积极的手术治疗对延长病人的生存有一定帮助。

肺转移瘤手术切除的六个指征

关于转移瘤切除术的手术指征目前公开的指南不多，可查阅的有NCCN指南和2018年美国胸外科医师学会的共识文件。

切除的标准可以归纳为这几点：

1. 根据术前影像学结果，肺转移瘤可以被完整切除；

2. 患者的心肺功能可以耐受手术；

3. 转移瘤切除术技术上可行；

4. 原发灶可控；

5. 没有肺外转移和肺外转移可控；

6. 其他特殊情况：对于转移瘤伴肺门纵隔淋巴结转移，往往是全身转移的标志，手术效果不理想，不建议手术治疗，另外也得排除原发性肿瘤的可能，需要进一步组织病理诊断。

转移性肺癌的手术方式

转移性肺癌具体的手术方式选择应根据转移瘤的大小、部位、侵犯程度而定，主要术式与原发性肺癌术式相同为肺部分切除，包括肺楔形切除和肺段切除。楔形切除是经典的局部切除方法，创伤小、恢复快。

随着4K超高清胸腔镜技术的不断发展和成熟，近20年来早期肺癌微创外科手术取得了长足发展。目前，胸腔镜手术已经成为肺癌外科治疗的主要术式。随着国内外临床多中心研究结果显示，4K超高清胸腔镜手术治疗肺癌可以达到与传统开胸手术同样的效果。

4K超高清胸腔镜手术在胸壁开2一3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开，通过4K超高清医用监视器幕观察胸腔，进行血管、支气管分别结扎处理和肺门、纵隔淋巴结切除或采样。具有切口小，疼痛轻，美观，术后恢复快等优势。

一、与传统开放手术的区别 
（一）切口的大小不同

传统手术的缺点是手术切口过长，需要切断背阔肌及前锯肌，创伤大，出血较多，开关胸时间长，术后恢复慢，住院时间长，尤其是术后伤口疼痛剧烈，易导致心血管、呼吸系统等合并症的发生。微创手术只用在胸壁打2-3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开即可进行病灶切除，术中创伤轻、出血少，对心肺功能影响较小，患者康复较快。

（二）术者的视角不同

利用微小的4K超高清医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的医用显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。所以，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于开方式手术。

（三）手术的器械不同，4K超高清微创胸腔镜手术需要腔镜直线切割缝合器，电刀，超声刀等器械的帮助

因为手术切口小，需要使用专用的内镜用切割缝合器及其它内镜下器械（剪刀及分离钳等）。多孔微创手术可通过副操作孔使用器械协助显露和分离；而单孔微创手术需使用加长的弯曲双关节器械，能够同时由切口进入把器械相互交叉操作而不"打架"。对术者微创技巧和手感及耐心细致程度都提出了更高要求和挑战。

（四）适合的病人群体不同
1、微创更多用于早期，肿块小，尤其是肺部磨玻璃结节、肺部结节是绝对适应症。
目前微创手术患者较理想筛选条件为早期、周边型结节、胸腔无明显粘连、肺门无淋巴结钙化粘连且解剖清晰。

2、开放用于中期中央型，肿块大 
一般要求7个厘米以上的肿瘤最好不要做微创手术，微创手术即使做了，标本拿不出来，还要开胸进行取标本。目前有人认为把这个标本打碎了然后取出来，有一个取标本的袋，在这个袋里面进行打碎，但是太大的肿瘤会影响医生的操作。第二，胸腔的粘连特别严重，或者麻醉难度高，也不能进行胸腔镜的操作。另外还有肿瘤跟血管的关系比较近，估计胸腔镜下操作可能会出血，这样的话安全起见最好还是要开胸手术。
二、微创手术的类型
1、胸腔镜微创手术：4孔、3孔、2孔、单孔

单孔微创和多孔微创手术均为肺微创手术中可选择的手术入径，外科医生应根据自身习惯、患者病情或其他特殊情况选择不同的手术入径，而不应拘泥于其中一种，所有的选择均应基于患者的安全及肿瘤彻底切除的原则之上。
三、优点
1、切口小，疼痛轻，美观

仅在胸壁上打1-3个长1.5厘米的小孔，与传统开胸30厘米左右的切口相比，能显著减少患者的痛苦和手术危险性，术后恢复快，伤口也较美观。
2、4K超高清胸腔镜手术，放大效果好，4K超高清胸腔镜手术，视野清晰。

微创前胸外科医师给患者在CT引导下，采取局部麻醉，相对比较表浅的右上肺结节使用穿刺针刺入肺表面后注射亚甲蓝染色标记，左上肺偏深稍大的结节使用肺穿刺定位针，将定位针尖端勾住结节周围肺组织。

在全麻下行4K超高清单孔胸腔镜手术，镜下根据结节定位的位置，从而进行精准切除。此类手术除去术前准备及摆体位、麻醉、开胸、关胸等步骤，切除过程仅数分钟，伤口2-3cm，3天后便能出院。

(术中冰冻提示右上肺为炎性结节，左上肺为浸润性腺癌)

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