【胸外科胸腔镜篇】4K超高清先天性食管闭锁手术

人一生下来就会吮吸喝奶，这几乎是与生俱来的本能，然而，也会有例外。那不会吮吸喝奶，没有生命危险吗？答案是肯定的！有一些患先天性食道闭锁的患儿，因为食道畸形，没办法进食，如果不及时救治，死亡率达100%。可是现在，医术高超的专家们用微创手术的办法，给了他们生存的机会。

症状

食管闭锁的新生儿在喂养时尝试吞咽后会咳嗽、窒息和流口水。

气管食管瘘是危险的，因为它使吞咽的食物和唾液通过瘘管到达肺部，导致咳嗽、窒息、呼吸困难，甚至可能引起 吸入性肺炎（由于吸入食物或唾液）。肺内的食物或液体可能会损害血液氧合作用，从而导致皮肤青紫（发绀）。

1、先天性食管闭锁(Esophageal Atresia，EA) 在新生儿的发病率约1/2500～1/4000。　

2、食管闭锁常与食管气管瘘同时存在，目前临床多采用Gross五型分类法：

3、超过50% 的食管闭锁患儿合并其他先天性畸形，其中最常见为心血管系统畸形，约占 23%。

4、评估先天性食管闭锁危重程度的指标包括：闭锁两端的距离、体重、严重心脏畸形。

5、术前治疗关键是防止吸入性和反流性肺炎：

①术前应持续吸痰，避免口腔分泌物不能下咽引起呛咳；

②半卧位从而减少胃食管反流。

6、一般在出生后尽早手术。手术方式分为开放式手术和胸腔镜手术。

诊断

出生前，进行产前超声检查

出生后，进行食管导管插入和 X 射线检查

医生可能会根据 产前超声检查结果或出生后根据症状怀疑胎儿出现食管闭锁与气管食管瘘。

如果医生在出生后怀疑这些缺陷，他们会尝试将导管向下插入婴儿食道。如果导管通道被阻塞，他们会进行 X 射线检查以确认诊断，并找出问题所在位置。

治疗

食道闭锁的治疗

在这类的重建手术中，至关重要的是，必须在第一时间就做好手术，否则孩子一生可能必须进行许多矫正手术。

微创胸外科（MITS）

手术连接食道（长间隙）

微创胸外科（MITS）

对胸部进行的开放手术（也称为开胸手术）通常需要在胸部侧面进行大切口。途中会割断一些肌肉，侧面的肋骨伸展开，以使外科医生可以进入有关的区域。这会影响胸壁和肌肉功能，术后留下很长的疤痕。

4K超高清胸腔镜（锁孔或微创手术）手术只需要 3 个几乎看不见的切口，无需切割任何肌肉。通过这种方法，宝宝的痛苦和痛苦会明显减少，他们会很快愈合，将来也不会出现胸壁畸形或可怕的大疤痕。这个过程可能是最具挑战性的过程之一 儿童外科医生和经验丰富的技术人员，儿科腹腔镜外科医生应该通过这种技术做到这一点。

对于初学者们给的建议是，选择体重在 2.5 kg 以上、无合并严重心脏病、重症肺炎、两盲端距离较近的病例实施手术成功机率更大，因为合并严重心血管畸形者术中因血流动力学不稳定，而重症肺炎者肺部实变的原因不易萎肺，较难得到一个开阔的视野，从而影响手术操作。

手术连接食道（长间隙）

如果上下食道之间的间隙较长，则食道可能无法拉在一起并接合（吻合）。紧密的吻合口可能会在喂食时使接头漏出，或者会变窄，使孩子难以吞咽。这对于纯OA（A型）更为常见。在这种情况下，进行接合的尝试将推迟到以后。取而代之的是，将饲管直接通过腹部放入胃中。通过这种直接向胃的进食方式将有助于刺激下食道的生长。食道上部也将有一根管子，以刺激该部分也生长并吸出可能积聚在那里的唾液。一旦上下食道之间的已经达到合理距离，就可以进行连接它们的操作了。一些婴儿可以在3到6个月内进行食道连接手术。在某些情况下，婴儿可能要等待将近一年的时间才能手术。 

在这类的重建手术中，至关重要的是，必须在第一时间就做好手术，否则孩子一生可能必须进行许多矫正手术。

【病史】

• 1、患儿，男，15分钟，G1P1，胎龄33周早产，胎膜早破8+天，产前已用足疗程DXM。顺产，Apgar评分1'10分，5'10分，10'10分，体重1.7kg。羊水清，量少。生后出现气促，口腔分泌物较多，胃管插入困难。

• 2、产前资料：孕期外院查B超未见异常。孕31周外院B超：羊水量正常范围。

• 3、术前X片提示：先天性食管闭锁伴食管气管瘘，腹部肠气较少。
  

【术前评估】

• 1、根据患儿X片考虑III型食道闭锁（食管闭锁伴食管气管瘘）。

• 2、属胸腔镜高难度手术：早产儿，孕33周，体重仅1.7kg，胸腔镜食道闭锁的最小体重，也是最小孕周之一。（根据国内外大多数专家的共识，食管闭锁胸腔镜手术应选择体质量 2.0 kg 以上、无合并严重先天性心脏病和重症肺炎、食管盲端距离在 2 cm以内的患儿，初学者应选择2.5kg以上）。

• 3、单肺通气和较长的手术时间对患儿打击较大，无法承受。

• 全部患者在胸腔镜下行一期手术，手术由同组两位技术成熟的主刀医生完成。采取气管插管全身麻醉，患者取左侧前倾30°～45°俯卧位，尽量靠近床沿，右上肢抬高并妥善固定，采取3孔法，减少肺部潮气量后于右胸腋后线第5肋间直视下置入一5mm Trocar，放入观察镜，建立气胸，压力6mm Hg；在观察镜指导下分别于腋中线第4、6肋间置入一3mm Trocar，建立两操作通道，常规结扎切断奇静脉，沿纵隔胸膜上下找到并游离远端食管至气管瘘开口处。

【术中】 

• 1、术中发现为3b型，闭锁两端距离2cm，远端食管细小、壁薄，游离、吻合均有一定困难。

• 2、与麻醉科密切配合，成功完成单肺通气和麻醉。因食道闭锁是经右侧手术的，为了右侧胸腔能有较好的操作空间，要把气管插管插至左支气管，从而让右肺萎陷，所以术中给做了单肺通气，过程平稳。
  

• 3、在手术医生和麻醉师的配合下，历时2小时50分，成功完成腹腔镜下食管气管瘘结扎+食管吻合术。

术后10天复查食管造影，提示吻合口愈合良好，无瘘、无狭窄，进食后无不适。

【手术体会】

• 1、以往的观点是先天性食管闭锁腔镜手术，尽量选择足月儿、体重大于2.5 kg，主要是担心气胸持续时间长导致二氧化碳蓄积，且空间小、食道腔小壁薄，操作难度大；但现在腔镜手术也逐渐的没有了孕周和体重的限制了，只要麻醉平稳，手术操作一般没有问题。

•  2、早产儿，孕33+6周，手术时体重仅1.7kg，手术难度大

•  3、术前我们担心单肺通气和较长的手术时间对他打击较大，无法承受后来。还算比较顺利地做下来了，用时2小时50分。

• 4、术前X片腹部肠气较少，术后分析是因为远端瘘管细小。

 【病例资料】

• 1、胎龄32周早产儿，体重1.4公斤。先天性食管闭锁伴食管气管瘘，室间隔大缺损（7mm)。病情危重，多发严重畸形，预后不佳。

• 2、体重更低，且合并室间隔大缺损，手术难度更大。

• 3、经过奋战，顺利完成了胸腔镜微创手术，单肺通气，手术时间2小时，过程平稳。

 【手术体会】

先天性食管闭锁的胸腔镜微创手术是小儿外科疾病中难度最大的手术之一。衡量先天性食管闭锁患儿危重程度的指标有：体重、闭锁两端距离、合并严重心脏畸形等。由于早产儿、低体重儿肺部发育差，无法耐受长时间的单肺通气和手术；同时，胸腔空间小、食道腔小壁薄，腔镜操作难度大，因此先天性食管闭锁的腔镜手术一般要求体重在2kg以上。

该病例是新生儿外科行腔镜食道闭锁手术的最小孕周、最低体重之一，且合并大型室间隔缺损，能够顺利完成手术并恢复良好，在国内外均属罕见。 

  术后并发症注意  

• 1. 吻合口漏。发生率为 5%～42%，考虑与吻合技术、张力过高、食道两盲端距离过长、过度游离影响吻合口血供等有关，除复发的气管食管瘘需要再次手术外，绝大多数的吻合口漏可经保守治疗 2～4 周后愈合。

• 2. 吻合口狭窄。也较常发生，常与胃食管反流、吻合口漏等因素有关，必要时予球囊扩张，无效时且导致明显临床症状时可考虑再次手术治疗。

• 3. 其他并发症，如胃食管反流、吞咽困难、术后瘘管复发、气管软化等。

声明：图文摘小神论经。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。