【胸外科胸腔镜篇】4K超高清胸腔镜下肺楔形切除术

楔形切除术涉及肺肿瘤及其四周组织的切除，因切除形状为楔形而得名。这手术所切除的肺组织量少于肺叶切除术或肺段切除术。右肺有三片肺叶，左肺有两片肺叶。

楔形切除术也称为次肺叶切除术，如同肺段切除术。观察其他术语时，您可能发现该手术指的是非解剖学，其他手术则是解剖学，这只意味着它切除的部分并非解剖学上的一个结构。

图1. 图1A显示开胸术下以缝合器实施楔形切除术。图1B，显示的是肺段切除术，切除右上肺尖段

1. 周围型肺良性肿瘤。

2. 性质未定的肺结节或难以明确诊断的肺间质病变。

3. 孤立的肺转移瘤。

4. 心肺功能储备差不能耐受开胸手术的T₁N₀M₀周围型肺癌。

全身麻醉双腔管气管插管，患者取健侧卧位，健侧肺通气，首先于腋中线第7肋间切小口，插入内镜套管和胸腔镜，经胸腔镜观察整个胸膜腔和肺表面，然后根据拟切除的病变部位选择其他2个器械操作孔，如上叶病变的2个器械操作孔应在腋前线第4肋间和腋后线第7肋间（图3）。病变位置确定后，经一个套管插入肺抓钳，夹持肺组织或病灶，经另一个套管插入内镜缝合切割器，从一侧在病变下方正常肺组织处夹闭缝合器，确认未夹住其他组织后击发，肺标本装入标本袋内，经套管口取出。检查肺断面，确认无漏气和出血后，经胸腔镜套管口置闭式引流管。

切口取决于病灶的部位、大小、数目和手术目的，没有标准切口

• 后外侧标准剖胸切口∶以胸部活检为目的，活检确定为恶性病变后需要施行肺叶切除术者

• 前外侧标准剖胸切口:适用于位于上叶前段、前段、舌段、右肺中叶和前内基地段的病灶

• 后外切口:体积较大、位于上叶后段和后外基地段的病灶

• 局部肋间小切口∶直径<2.0cm、单发性的小病灶

• 对双侧性多发性肺转移病灶还可以考虑胸骨正中劈开切口，打开双侧纵膈胸膜进行左右肺多处楔形切除

    1.结节的确认：在上文中，我们已经讲述了结节的位置确认。在此强烈推荐结节位置确认后以丝线缝线标记，既可以标记，又可以上提结节。

  2.结节的上提：结节位置确认后，将结节上提，有几种方法：以卵圆钳夹住肺结节周围肺组织（不可夹结节，以免夹碎结节）、结节周围肺组织缝线后夹住丝线上提（推荐）、夹住定位钩直接上提（不推荐，有脱钩的风险）

  3.肺楔形切除线的确认，有几点需要注意：

  （1）肺叶不能折叠，结节位置确认后，将肺叶完全展开，然后设计预切除线。

  （2）可用电刀在肺表面进行预切除线的标记，以保证切缘足够。画上预切除线，再有肺结节标记的话，会有一种一目了然的感觉。

    1.将结节上提，于预定切除线处夹一把卵圆钳，此时可再摸一下结节，再次确认结节在切除范围内。

    直接上提定位钩，有脱钩风险。

用卵圆钳将肺结节夹在肺内。

  2.调整切割闭合器的角度及方向。将闭合器头上翘，让薄的砧板位于外面，钝头位于内面，以防止砧板戳破肺组织。然后左手将卵圆钳上抬，闭合器从切口自卵圆钳下方进入，沿着卵圆钳方向将闭合器向前进。

 3.肺组织沿着卵圆钳夹的根部进入闭合器后，一手将闭合器前推的同时，另一手回拉卵圆钳，保证肺组织达到闭合器张口的根部。

  4.再次查看切除线是否满意，尤其需要看闭合器另一侧位置是否合适。将卵圆钳与闭合器同时翻转，同时助手进镜查看是否满意。对于夹持的肺组织较厚，有时候闭合器会戳进肺组织内，所以这个查看步骤是十分必要的。

5.如果切除范围不够，可松开闭合器，夹住肺组织后上提，然后再夹闭。

6.激发闭合器，切完第一枪后，再次评价切除线。注意，此时第二枪枪头角度很重要，根据切除线需要调整，因为有时候会将楔形切除搞成条形切除

    当剩下最后一枪时，再次夹住上提，夹的位置见图中位置。太靠上因为操作空间的问题肺提不起来。

闭合器前推，卵圆钳回拉，助手进腔镜查看闭合器是否出头。

    1.肺楔形切除是基本功，掌握这项技术，有助于加深对闭合器的理解，也有助于单向式肺叶切除术肺裂的离断以及肺段手术段平面的切割离断。

    2.找一把废旧的闭合器在家经常练习，熟练操作闭合器的使用方法，加深对闭合器角度的理解。达到手里握着闭合器，有一种很亲切、很舒适的感觉。

    3.应用闭合器离断下肺静脉、上肺静脉、肺动脉等组织结构时，闭合器的角度与位置大致相同，记住这种位置觉。通过练习可最快速度掌握这种感觉。

    4.肺楔形切除最需要注意的问题是必须保证结节被切掉而且切缘足够。所以初学者最好从术前定位开始，同时术中要对结节进行清楚的标记。

    5.再次强调定位钩脱钩问题以及防止定位钩被闭合器切断问题。尤其是多根定位钩时，第一步先是将所有定位钩缝线标记，然后再逐个切除结节。

   6.多琢磨切除线的设计，每一枪的角度不一定是线性的一个方向，可以从不同角度上枪。这有助于锻炼肺段手术时段平面的离断。可以查看相关肺段手术视频来加深这方面的理解。

胸腔镜肺楔形切除时，肺实质内病灶定位困难，常用以下几种方法：①从一个套管口用肺钳夹持病肺送至另一个套管口附近，用手指触摸定位；②根据术前CT提示病变区域，用肺叶钳轻轻挤压肺组织，寻找病变；③术前CT定位下病灶穿刺Hookwire针或注入蓝色染料标记肿瘤位置。

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