【胸外科胸腔镜篇】4K超高清胸腔镜下脓胸手术
发布时间：2024-03-05
什么是脓胸
胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚称为化脓性胸膜炎，简称脓胸。
按其起病缓急和病程分为：
（1）急性脓胸：急性脓胸的病程一般不超过6周 。
（2）慢性脓胸：脓胸病程超过6周则为慢性脓胸。
主要病因
1）急性脓胸病因：
A.肺部感染：肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散到胸膜腔。 为主要感染原因。
B.创伤：胸部开放伤、肺损伤、气管及食管损伤等可造成脓胸。
C.邻近感染灶扩散：纵隔感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等，可直接侵蚀、穿破胸膜或通过淋巴引流引起脓胸。
D.血源性脓胸：败血症或脓毒血症时，细菌经血液循环到达胸膜腔可引起脓胸。
E.胸腔手术污染：术后发生血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等。
F.其他：如自发性气胸闭式引流或反复穿刺，纵隔畸胎瘤继发感染、破裂等。
2）慢性脓胸病因：
A.急性脓胸引流不当：急性脓胸引流不及时、引流部位不当、引流管过细、插入深度不恰当或过早拔出引流管，使脓液未能排尽。
B.异物：异物存留于胸膜腔内，如弹片、布屑及死骨碎片等，多见于枪伤及爆炸伤，尤其是盲管伤。
C.特发性感染结核、真菌、寄生虫等感染可导致慢性脓胸。
D.邻近组织慢性感染慢性脓胸可有肋骨骨髓炎、腡下脓肿、肝脓肿等感染性疾病引起。
好发人群与症状
好发人群：肺部或胸腔邻近组织感染的人群、接受过胸部手术或操作的病人、免疫力低下的人群。
脓胸的典型症状主要有发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等，此外患者可能还会有消瘦、面色苍白、记忆力下降、全身无力等消耗性症状，脓肿部位叩诊可有浊音听诊呼吸音减低。本病的并发症包括脓气胸、肺萎缩、胸廓内陷、脊柱侧弯等。
手术方式选择
一般来讲，1期与2期脓胸可以通过腔镜解决，而3期慢性脓胸还是推荐开放手术，有些教授在用腔镜微创做慢性脓胸，但是不是主流，推广起来也很有难度。
胸腔镜手术由于视野的转换、长器械的应用，手术操作与传统开胸手术有很大不同，手术医生必须经过严格的胸腔镜手术培训，才能掌握胸腔镜手术操作技术。胸腔镜采用的大屏幕，超高清摄像设备，可将手术视野根据需要放大，清晰显示细微结构，对手术区域的暴露和切除范围的判断要优于传统开胸手术。
由于疼痛轻、恢复快、对细微结构观察清楚等优势，胸腔镜手术在胸外科中应用越来越多，成为目前胸外科应用最广泛的手术方式。
01 切口的选择
无论腔镜还是开放，切口均可以选择在第5或第6肋间。如果上肺叶复张良好，胸膜无增厚，那第6肋间切口能更有利于处理下方的粘连。因为脓胸的处理往往最困难的在下肺叶与膈肌附近。
当然脓胸的切口不必拘泥，也可以在脓腔最低处开一操作口处理下方，于上方第三或第四肋间再加一操作口处理上方。
02 进胸
（4K超高清胸腔镜手术）
术前先通过CT查看胸膜增厚的程度，以及胸腔内是否有脓液。以此来判断我们的切口下方的情况。
如果你提前进行了胸腔闭式引流术发现脓胸，那么在胸腔内留有少部分脓液或者脓液引流完毕后经常用生理盐水冲洗会减少脏壁层胸膜的粘连。而这会大大降低手术难度。
这里再次涉及了手术时机的选择问题，诊断脓胸行闭式引流后，手术时机选择越早手术越好做。限制我们尽早手术的因素有：原发病情不允许（如肺炎急性期）、患者身体条件以及其他客观因素。
要充分做好可能进胸困难的准备，应该先开操作口。到达肋间后，应该用小拉钩暴露切口，逐步切开肋间肌，继续向下达增厚的胸膜。我们应该通过CT对切口下方的情况心中有数，总之胸膜是增厚的，切开他比必须的一步，小心伤及肺组织，可以用手指或者卵圆钳间断加入钝性分离的动作。
进胸后，先用手指进行分离，如果脓苔粘连不紧密，那么可以轻松剥离，将操作口周围打扫干净，然后放置切口保护套。不要让切口保护套夹带一些脓苔，因为我们还需要自操作口进镜来进行操作，会影响视野。
之后自操作口进镜，运用单孔胸腔镜技术进行分离。我一般习惯在操作孔下二肋间再加一腔镜孔，而且该腔镜孔还可以进一步扩大，用于处理较困难的下肺叶与膈肌粘连。向拟定腔镜孔的方向进行分离，最好将该处的壁层胸膜清理干净，不然会很影响视野。
至此，胸腔镜下脓胸清除术正式开始。
03 肺的游离
无论开放手术还是腔镜手术，当基本功没有问题后，剩下的提高就是经验与思路了。
脓胸的清除，我习惯无论怎样先将肺完全游离，之后再进行脓苔的清除以及纤维板的剥离。
肺的游离有一个大体的标准：上见到奇静脉弓，前见到膈神经或者肺静脉，后侧达后纵膈胸膜根部，其中左侧有降主动脉作为解剖标志，右侧后方可参照奇静脉。下方解剖往往比较混乱，需要将下肺与膈肌完全分离开来，尤其是肺韧带两侧都应该彻底游离。以能够将下肺叶完全挑起为标准。肺完全的游离有助于肺的活动与复张，减少术后死腔的存在。
这个标准也适用于胸腔粘连的分解。
04 肺游离的一些细节
（1）游离时，可采用钝性与锐性相结合的方法。钝性可用吸引器或者卵圆钳纱布进行钝性剥离。无论开放还是腔镜，均应该用腔镜提供视野，因为这样更安全。
（2）对于胸顶与上纵隔的游离，要尤其仔细温柔，一旦撕裂大血管可能是致命的。如锁骨下动静脉、膈神经、上腔静脉等重要结构一定要注意。强烈推荐腔镜视野下操作，钝性剥离快到血管时应放慢速度，镜下仔细操作，疏松的地方可用吸引器钝性分离，有条索时以电钩或者超到切断，不可盲目撕扯。
（3）分离下叶粘连时，可从前面心包开始，注意保护膈神经，寻找下肺与膈肌之间的界面。时刻注意膈肌是否损伤，一旦损伤应该及时修补并调整界面。
（4）膈肌附着点应该注意认清并保护，一般到达第9肋水平时就要慎重。不可将膈肌附着点当做粘连切断。
05 胸膜纤维板的剥离
（1）壁层胸膜纤维板的剥除，在胸膜外剥除时，尤其需要注意防止损伤胸膜外的血管以及神经，如奇静脉、胸导管、食管，上面的有锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经、上腔静脉等重要结构。必要时可放弃剥离重要危险位置。
（2）脏层胸膜的剥离要耐心、仔细。先用刀片切开纤维板直到见到正常肺组织，然后用血管钳提起纤维板，下方使用花生米、剪刀、电刀、刀柄等进行剥离。某些地方剥离困难时，可将其周边尽量剥离，留下“孤岛”。如果孤岛仍旧影响肺复张，则可对“孤岛”进行“井”形切开。切开必须达到肺脏层胸膜。
（3）剥离过程中，对于剥离过程中导致肺组织裂伤者，及时给予小圆针细丝线缝合修补，避免遗漏。
（4）嘱麻醉师鼓肺，可查验哪些地方的脏层胸膜剥离不满意，同时可查验肺漏气的地方。
（5）注意探查肺内有无肿瘤，肺组织是否毁损实变等情况。若肺叶始终无法复张，则根据具体情况评价是否一并切除肺叶。
（6）游离时，彻底认清并分离开肺裂是必要的。
06 关胸前的准备
（1）大量温盐水冲洗胸腔，将脓苔以及坏死组织彻底清除。
（2）彻底止血，最好的是在镜下用电凝棒或电钩或电刀将壁层胸膜仔细止血。也可用热盐水纱垫压迫止血，用胸腔镜从上到下仔细探查有无活动出血。
（3）嘱鼓肺，再次查验肺复张情况以及漏气情况。
（4）碘伏水浸泡胸腔5-10分钟，浸泡的同时，将切口清洗一下。对于胸外科来说，碘伏是个好东西，碘伏刺激性小，且为油性，渗透性好，而且碘伏具有灭菌作用。所以碘伏既能灭菌又能作为粘连剂使用。对于术后某些残腔不闭合总有脓液的病人，可用碘伏反复冲洗。
（5）于第2肋常规放置一根引流管。上方的引流管，建议放置菌状头乳胶引流管，对肺损伤小，引流效果也不错。对于气胸病人尤其是双肺满布肺大疱的气胸病人，放置菌状头引流管个人认为是最佳的选择。
（6）于后方放置一根28#引流管，多剪几个侧孔。
（7）依据情况决定是否放置第3根引流管。
（8）所清除的脓苔、纤维板等各种组织应常规送病理检验。
07 术后管理
（1）术后水封瓶应常规接负压，以尽快促进肺复张粘连，消灭死腔。一般负压接在上胸管即可。
（2）常规术后第一天早上复查血常规、生化、血气分析、床旁胸片。了解有无贫血、低蛋白，了解肺是否已经完全复张。依据情况决定是否输血、输注人血白蛋白等。
（3）可自上胸管滴入生理盐水进行冲洗（一般不需要）
（4）术后控制病人血糖、血压等指标。
（5）术后第一天即可常规给予开塞露，刺激排便。术后保证患者进食良好，排便通畅。
（6）必须保证充足营养，术后前几天必要时可加肠外营养。
（7）术后常规应用抗生素，可根据术前的血或脓液的细菌培养结果来指导用药。
（8）注意复查胸部CT，彻底了解肺复张粘连情况，查看有无死腔存在。
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