【胸外科胸腔镜篇】4K超高清自发性气胸手术
发布时间：2024-03-11
什 么 是 气 胸
胸膜腔是不含气体的密闭腔隙，由脏层胸膜和壁层胸膜所围成，脏层胸膜紧贴于肺脏，壁层胸膜紧贴于胸壁。胸膜腔左右各一，互不通气，内仅有少量浆液，呼吸时减少摩擦，起到润滑的作用，胸膜腔内负压低于大气压。气胸是指胸膜破裂，气体进入胸膜腔，造成积气。胸膜腔积气得直接后果就是压缩肺，造成肺无法正常“工作”。
发生自发性气胸原因有哪些？
正常情况下胸膜腔内是没有气体的。依其产生原因分成两类： 1. 原发性自发性气胸：是由于肺组织及脏层胸膜突然自发性破裂引起胸腔积气，比较“偏爱”瘦高体型的男性青壮年。主要是身材瘦高的男孩子发育时生长较快，肺泡弹力纤维发育不良，肺泡弹性相对较差，容易破裂。瘦高男生平时进行体育锻炼和用力活动时要注意把控力度，如果在剧烈咳嗽或用力过猛后出现胸痛和呼吸困难，要警惕发生自发性气胸的可能，特别是已经发生过一次自发性气胸的，再次发生的可能性仍然比较大，要及时到医院就医。
2. 继发性自发性气胸：因支气管和肺部疾病引起的气胸，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺尘埃沉着病等；航空、潜水作业无适当的保护措施，突然从高压环境进入低压环境，或者使用呼吸机通气压力过高时，均可发生气胸。
临 床 表 现 按照轻重程度气胸可分为： 1. 小量气胸(肺萎陷30%以内)：患者无明显呼吸和循环功能紊乱的症状。 2. 中量气胸(肺萎陷30%～50%)：可有胸闷、胸痛、活动后气紧的症状，但年轻人多数仅有胸闷症状。 3. 大量气胸(肺萎陷50%以上)：患侧胸廓饱满；呼吸运动减弱或消失，叩诊鼓音，患者出现明显呼吸困难、烦躁症状，严重时出现发绀，甚至休克。 我们必须迅速诊断和正确处理，否则会造成肺脏萎缩和纵隔受压移位、急性进行性呼吸、循环功能衰竭甚至死亡。 自发性气胸治疗方法有哪些？ 1. 对症治疗：严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物，注意监测病情，高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，同时注意肺部基础病的治疗。 2. 中量或大量气胸者：可经胸穿、胸腔闭式引流等非手术疗法治愈。 3. 手术治疗：对于反复性发生的自发性气胸、气胸持续漏气患者、有明显肺大疱等患者，应给予手术治疗，目前以4k超高清胸腔镜手术为主，常用的手术方式是肺大疱切除+胸膜固定术。此类手术安全性及成功率高，疗效确切，术后复发率低。
4. 诊断：
1.胸部X光片
胸部X光是最快最可靠的诊断工具。大疱可能类似气胸。然而，肺组织和空气之间的分离通常在大气中是凸的，在气胸中是凹的。
2. CT扫描
1.肺大泡
CT扫描不应被视为常规诊断步骤，而是将气道与气胸区分开来的可选工具。检测对侧大疱特别有用。
一般目的有3个目标: 1. 肺再扩张：只能通过胸管引流进行，然后在数日内进行抽吸治疗，负压约为-20 cm H2O。 临 床 表 现 适应症 麻 醉 与 通 气
2. 泄漏修复：通常需要手术，包括缝合，缝合或粘连实质渗漏。
3. 预防复发：涉及不同的技术，其目的是通过在内脏胸膜和胸壁之间产生粘连来消除胸膜空间。这种胸膜固定术可以手术（磨损，胸膜切除术），热（烧灼，激光）或药学（滴注抗生素，滑石，血液进入胸膜腔）进行。
VATS的条件
原发性自发性气胸：视频辅助胸腔镜手术（VATS）是否首次发生原发性自发性气胸，尚在争论之中。观察到VATS后复发的减少有利于手术。费用（麻醉，手术，住院时间）和简单的引流治疗50％的患者的事实对VATS有害。
经过10年VATS的经验，我们认为技术对于熟练的胸腔镜组（Hurtgen等，1996）是安全的。胸腔镜可以进行广泛手术，通常比开胸手术快。粘连，如沿膈神经或沿锁骨下血管，可能需要转换到开胸术。
二次气胸：需要与胸腔镜手术相同的前提条件。VATS可以由技术熟练的外科医生进行。那些在VATS经验较少的人更喜欢胸腔镜手术治疗二次气胸，特别是当肺气肿存在且肺组织脆弱时。在这些患者中，首先必须治疗潜在的阻塞性肺疾病。在所有情况下，不能排除转换为开胸切开术。
- 原发性气胸第一次复发的所有病例;
- 所有继发气胸再次复发的病例，只要外科医生在VATS有足够的经验，病人就可以接受分瓣通气。
相对禁忌
- 原发性气胸术后复发,
- 既往同侧胸膜疾病史。
所有选择性胸腔镜手术在全身麻醉下用双腔管进行，用于肺叶的单独通气。
通过气管导管的正确定位，在手术开始时，通过外部空气和胸膜腔之间的被动压力补偿，完成预先存在的气胸，从而使手术部位自由。如果肺不完全放气，可以给予支气管内抽吸或支气管扩张药物。胸膜内气体吹入不是必需的。作为双腔插管的替代方案，支气管镜定位的单独支气管阻滞剂可用于单肺通气。
在干预期间部分膨胀肺是重要的，以检测塌陷的肺的表面上的所有大疱性疾病。
手 术 室 设 置 • 患者
- 全身麻醉;
- 双腔内支气管插管;
- 侧位（对于标准的后外侧开胸术）;
- 同侧臂水平放置以保持仪器的胸外工作空间。
• 团队
1. 主刀医生站在病人面前。
2. 助手挨着外科医生。
3. 擦洗护士放置在外科医生旁边。
4. 麻醉师放置在病人的头部。
• 设备
1. 胸腔镜设备
2. 麻醉单元
3. 手术台
4. 器械桌
套 管 针 穿 刺
通 常 所 需 的 三 孔 法 :
- 光学针：椎旁，距前套管的最大距离;
- 仪表套管：腋前线第三和第九肋间。
套管针尺寸应适用于胸腔镜（10 mm或7 mm）的直径和使用的仪器。我们建议使用7毫米胸腔镜，因为7毫米套管针对椎旁空间的创伤较小。
一些外科医生只喜欢2个切口，通过一个更大的套管针插入2个仪器。这种技术可能足够用于简单的胸腔内机动，例如楔形切除术。它不适合难以进行的胸腔内机动，因为在同一个套管针上有两个可能会相互阻碍的器械的缺点。
手 术 器 械
坚固的胸壁大大限制了仪器在胸腔空间的可操作性。因此，更大的要求，胸部仪器比标准腹腔镜手术所使用的工具。在大于45°的角度内，套管内的强烈摩擦力阻碍了仪器的移动。更多的自由运动的胸部内，可以实现与角度或弯曲的仪器，并扩大胸内的工作空间到胸部圆顶和隔膜。
柔性套管无阀是必要的。
• 其他仪器
• 高频电刀
单极和双极切割和凝固尖端或内窥镜剪刀非常适合胸腔镜气胸手术。大疱烧灼期间的水灌洗可以防止其碳化，从而避免医源性气体泄漏。
• Nd：YAG激光
在胸腔镜手术中，与Nd激光相比，热Nd：YAG激光器具有多用途应用的优点，提供多功能的应用包括囊肿凝固止血或肺大疱切除术的优势。
• 氩离子束
1. 高频电极
2. 氩气流
3. 组织
氩弧束特别适用于胸膜切除术后广泛的积液区域的止血。由于将梁应用于顶叶胸膜，导致胸膜固定术的发生是不容易的。然而，如果进行HF-氩胸膜固定术，胸膜上的大的凝血区域似乎不是有利的（血管的中断可能减少纤维蛋白供应）。因此，建议仅凝固胸膜的条纹，因为这确保了纤维蛋白在胸膜腔中的表达。
如果通过开放套管针保证胸腔和外部空气之间的压力补偿，则氩气束在胸腔内的应用是安全的。
• 内镜切割器
所使用的内窥镜吻合器特别设计用于胸腔镜切除肺实质。它们确保沿着切除术的组织的安全闭合。有四种尺寸的内筒器具（30/35/45/60 mm）。60毫米吻合器由于尺寸较大，并不能始终在胸腔内提供自由运动，特别是在胸罩中。新的柔性吻合器不能弥补这一缺点。
检 查
第一个不可或缺的手术步骤是彻底的松解粘连。只有这样才能完整检查，保证包括肺部的背侧，纵隔和膈部。在检查期间，温和的空气吹入有助于使肺表面的塌陷大体可见。例如，粘连的实质基底上的隐形大疱通常可以被清楚地识别为气胸的原因，并且必须被切除。经常被发现是先前的胸膜固定术或胸腔引流的结果。它们的血管较少，并且在复发方面不如上述粘连显着。必须对其进行解剖，以便进行彻底的检查，并避免出现一些积液。
切 除
• 小水疱
一个具有小实质基底的单个大疱被切除使用2个内环结合额外的缝合线，以防止他们在肺膨胀过程中滑动。在手术结束时再次充气肺时可以视觉控制结扎。
• 大水疱
具有广泛的实质基底或大疱性大疱切除面积较大的内镜吻合器。
肺组织可以很容易地被引导到一个内实质夹，必须在吻合器对面插入。引导吻合器两内侧和外侧，针接收吻合器的位置必须很低，为尽可能向后。当仅使用2个套管针时，吻合器和夹具彼此平行地工作，使得实质在缝合器的钳口之间的插入更加困难。
• 楔形切除
如果没有泡或空气泄漏，选择的方法是顶端楔形切除术与部分胸膜切除联合。
• 替代技术
为肺大疱切除术的替代品，激光或双极电灼术已被证明是特别有效的，特别是在多发胸膜下肺大疱患者。肺大泡的壁烧灼在水灌洗有助于防止术后漏气，可被炭化。
胸 膜 固 定 术
• 原则
额外胸膜固定术后实际的空气泄漏的修复可以通过固定肺胸壁减少复发的风险。如果肺实质的弱点随后发生，这就阻止了空气从肺部进入胸膜空间的渗透。
肺壁与胸壁粘连的病理生理学原理是将自体纤维蛋白从胸壁分泌到胸膜腔。为此设计了不同的技术解决方案 (Hurtgen et al., 1996; Van den Brande and Staelens, 1989; Wakabayashi, 1989; Inderbitzi et al., 1993)。
• 胸膜（部分）切除
部分或全部胸膜切除术被认为是胸膜固定术最安全的技术。顶叶胸膜可以非常精细地从视野缩小的无血管层内的胸廓筋膜分离。为了开始胸膜切除术，可以在将仪器套管插入胸膜外空间之前进行胸膜的手指脱离。胸腔镜胸腔镜可以控制不同器械的钝性解剖。胸膜切除术在第一肋骨和第五肋骨之间进行，沿着内部胸动脉辅助并沿着交感神经向下椎旁。
• 胸膜固定术
• 机械胸膜固定
机械胸膜固定术（胸膜磨损），我们用解剖拭使胸膜变得粗糙，直到出现瘀点。
• 热胸膜固定
对于热胸膜固定术，可以使用电烙术以及氩束技术或激光。目的是诱导顶叶胸膜的热损伤，然后引起纤维蛋白分泌。
• 滑石粉胸膜固定术
滑石粉几十年来一直用于化学性胸膜固定术，疗效高。它引起顶壁和内脏胸膜之间的紧密粘连，使得手术变得困难。因此，它在年轻患者中的应用是有争议的。当施用滑石（约5g）时，应用喷雾器将其作为薄层分布在肺或顶叶胸膜上。
程 序 结 束 - 视觉控制下的再膨胀;
- 胸管：通常有2个胸管（Ch 28）穿过腋下切口并置于视觉控制下。至少有一个胸管应该在胸部圆顶终止，以在-20 cm H2O的吸力下实现完全再膨胀;
- 套管针伤口闭合。
胸 部 切 开 术 转 换
转换为胸廓切开术本身并非并发症。术中并发症可能是必要的，当内镜技术无法获得与开放手术相同的结果时，例如需要进行宽切除或广泛缝合时，或担心某些损伤可能被忽视或触诊时需要。
术 后 期
胸管 并 发 症 死亡 原发性自发性气胸患者VATS气胸治疗的死亡率应为零。继发性气胸患者通常是严重肺气肿和慢性阻塞性肺疾病的老年患者。因此，根据潜在疾病的严重程度，可能会发生术后死亡。 出血
当不再有空气泄漏时，抽吸停止，术后无并发症，术后2〜4天可以取出胸部管，胸部X线显示完全肺再扩张，无胸膜积液。根据外科医生的经验，处理胸腔引流的方法因医院而异。
特发性气胸的中期术后引流时间为VATS手术后4天，而胸廓切开术后为6.5天。然而，对于继发性气胸，胸廓切开术和胸腔镜手术之间的差异并不显著。在这些情况下，较长的引流期与无法进入有关，但与肺气肿肺实质造成的长时间的漏气有关。
止痛药
减少术后疼痛和缩短排尿期是微创手段的主要质量标准。在我们的方案中，患者在引流期间定期接受镇痛药。术后初始口服止痛药可能就足够了。然而，IV治疗或硬膜外导管可能更痛苦。消除疼痛以便在手术后立即动员患者很重要。在一些患者中，术后可能需要止痛剂数周。
术后病程
在80％以上的患者中，肺功能恢复正常值，术后6周为用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气量（FEV1）。在剩余的患者中，可以发现具有约正常值75％的FEV1值的中度限制性肺功能。
根据我们自己的经验，VATS气胸治疗后的总体复发率在3％〜8％之间，与文献中的数据相似 (Mouroux et al.,1996)。
胸内肋间动脉严重出血是罕见的，但可能。它可以控制，通过VATS或通过转换，这取决于外科医生的经验。弥漫性术后出血应该更频繁地比以下手术病人没有进行胸膜固定术 (Naunheim et al., 1995)。
套管损伤
可以通过数字控制下的剪刀和仅使用钝头套针解剖套管针通道来避免套管损伤。
并发症的整体率可以估计为5%至8%，并没有高于开胸术。
结 论
胸腔镜手术（VATS）后的复发率与常规胸外科手术的复发率相当。VATS的重要优点包括加速康复，减少手术创伤。
经验表明，与开放手术相比，4K超高清胸腔镜检查可以更好地了解胸腔，特别是在胸部上部和下部。胸腔镜的放大效果允许更加精确地分离胸膜与胸腔内筋膜 (Naunheim et al., 1995)。
然而，必须有丰富的经验才能将并发症的发生率降低到开胸手术以下。例如，术后出血通常由胸膜切除术后胸壁止血的视频错误计算引起。与开胸手术相比，视频胸腔镜检查对肺总表面的检查更为困难，特别是在检查漏气或大疱时术中的通气情况。
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