【胸外科胸腔镜篇】4K超高清手汗症手术
发布时间：2024-03-18
你身边是否有同学，考试时候总是离不开餐巾纸，不然整张试卷犹如被水浸泡过一样？你的朋友和你牵手的时候，是否给你一种握着湿巾纸的感觉？
一般人的手是甚少出汗的，即使在天气热的时候也只会微微湿润，但手汗症患者不管天气是否炎热，一年四季大部分时间手都是湿漉漉的，严重的手汗症患者甚至能把手帕弄湿。
那手汗症是咋回事呢？会给生活带来哪些影响呢？又该如何治疗手汗症呢？
手汗症是咋回事
手汗症，是不明原因引起交感神经过度兴奋，进而引起汗腺过多分泌汗液导致双手大量出汗的一种疾病，是多汗症的一种。 一般自儿童或少年期时出现症状，平均发病年龄为13岁，至青春期症状逐渐加剧，50岁以后症状又逐渐减轻。 临床数据显示，多汗症的发病率约为2%～4%，而且有12.5%的家族遗传倾向。认为是一种常染色体显性遗传病，如果父母一方为手汗症患者，其子女患病的可能性为25%。 手汗症可分为原发性和继发性两类。 前者是因为支配手部的交感神经过度亢奋造成的，绝大部分患者是这种类型，且患者大多自孩童起就患病，到青春期更严重。炎热的天气，紧张、焦虑的情绪等均可以加重手汗的症状，严重者的两个手掌像被浸泡在水里一样，双手下垂后，汗水从手指上不断地往下滴，同时合并脚掌大量出汗。 而后者多继发于一些系统性疾病，如内分泌、中枢神经系统疾病等，多为全身性出汗。 手汗症有哪些表现呢
手汗症患者症状的出现常由于情绪紧张、激动、焦虑和运动后、外界温度升高时加重，睡眠时出汗停止。
手汗症可单独出现，也可伴随足底、腋窝等其他部位多汗同时出现。
出汗时手是湿冷的，汗水无臭。冬天也会出汗，手湿冷，常常伴有长冻疮。
很多手汗症病人因为长期出汗，会伴随手脱皮、水泡等。
手汗症带来的影响 过去人们并不太在意手汗症，实际上，手汗症或多或少对生活和学习带来一定影响。 手部皮肤常处于潮湿、浸泡状态，手掌蜕皮明显，常伴有皮炎；冬天肢端湿冷易致冻疮，影响日常学习、工作、社交和生活。
手术治疗效果最好
尽管手汗症不是严重的疾病，但是它会给生活带来诸多不便，造成工作和社交困扰。 而且手汗症患者大多从小就有，对于孩子敏感的内心更是造成不小的心理压力，自信心受到打击，长此以往会给手汗症患者带来巨大的心理负担和痛苦。 从某种角度来说，手汗症具有治疗必要性。 1.非手术治疗
治疗方法多种多样， 包括收敛剂、止汗剂、镇静剂、抗胆碱能药物等。
2.外科手术治疗 目前为胸交感神经切断术。 传统的开胸手术方法带来的创伤和并发症较多，患者难以接受，自从胸腔镜发展以来，胸腔镜胸交感神经切断／夹闭术是最适手术适应症。 3.疼痛科治疗 经皮CT引导下双侧胸交感神经毁损术。 这是一种微创介入治疗，对人体创伤更小，无切口，恢复快，当日治疗，次日离院。
术式与切断平面
目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。 表4 各种局限性多汗症及相应术式 案 例
（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。
必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术。
一般切口位于双侧腋下，长度大约0.5公分左右，切除交感神经链
（具体离断位置由主刀医师根据患者手汗合并其他部位出汗情况来定）
通过腹腔镜找到T3交感神经
手术器械使用单级电凝棒
胸腔镜下胸交感神经链切断术切断胸内的交感神经干
手术用时仅20分钟左右
伤口隐蔽美观
术后双手立马皮温升高 手汗消失
并发症及处理
ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。
1、术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。
2、心脏骤停 非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。
3、乳糜胸 较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。
4、霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。
麻醉、切口和术式的选择与评价
麻醉
由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。
切口
切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。
R3 和 R4 的选择
R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。
手术疗效
代偿性多汗
ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表
手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。
声明：图文摘中国公众健康网、中国胸心血管外科临床杂志。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。
沪公网安备 31011502013990号