【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下胃、十二指肠穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡穿孔修补术适应症：

1、病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。

2、复杂性穿孔（如癌肿、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手术者。

3、腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。

4、按非手术治疗适应证治疗6～12小时（一般不超过12小时）后，症状、体征不见缓解或反而加重者。

5、年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。

胃十二指肠穿孔后出现游离气体部位

手  术（部分操作仅代表个人观点）

1、麻醉：

全麻下腹腔镜手术（若能耐受）；局麻下开腹手术（不能耐受，没尝试过）；

2、体位：

分腿平卧（仰卧凑活），左手内收（站人），右手外展（给药），无需头架（方便扶镜手显示盆腔），术中头高脚低和头低脚高切换；

3、腔镜系统位置、人员站位：

显示器、气腹及光源至于患者右上方；主刀位于患者左侧，一助（挡镜手）位于患者左侧（主刀尾侧）或分腿位两腿间，冲洗盆腔转至主刀右侧；护士位于患者右下方；冲洗液挂于患者右上方较佳；

5、打孔位置：

脐下缘10mm观察孔，左锁骨中线脐水平以上2cm处10mm主操作孔（术闭置入盆腔引流管），右锁骨中线脐水平5mm辅助操作孔（可适当上移或外移动，术闭置入文氏孔引流管）；

若需挡肝暴露，右锁骨中线肋下2cm处5mm辅助操作孔；

6、腹腔吸引及探查：

a、是否穿孔？

b、胃or十二指肠穿孔（幽门环位置）？

c、有无幽门梗阻、出血？

d、穿孔位置、大小、溃疡形态？

e、胃窦、幽门、十二指肠纵轴方向（方便横缝）？

可考虑细菌性培养；

可考虑行胃管注气或亚甲蓝辅助明确病灶；

7、修补及活检：

活检黏膜组织、不能过小、不必勉强（十二指肠穿孔恶性可能小，考虑狭窄风险；胃穿孔需活检排除恶性）；

确定修补术式（单纯全层修补＋浆肌层包埋；单纯全层修补+带蒂大网膜覆盖术；带蒂大网膜覆盖修补术；带蒂大网膜填充术）；

针宽、针距（8-10mm，3-5mm）；

缝线选择（3-0倒刺线或3-0微乔可吸收缝线）；

缝合方式（间断缝合、连续缝合、八字缝合）；

严重的腹膜炎不能进行网膜瓣，优选圆韧带瓣；

8、腹腔冲洗及引流：

冲洗顺序（左膈下、肝下隐窝、右膈下、右结肠旁沟、小肠间隙、盆腔、左结肠旁沟）；

根据污染情况，充分冲洗：污染不重，局部冲洗即可，避免污染扩散，污染重，可大量冲洗，一般不超过3000ml（避免脏器水肿，增加麻醉时间，影响术后胃肠功能恢复）；

留置引流：盆腔负压球1根，肝下隐窝负压球或双套管1根（高龄，低蛋白血症，基础病，修补切割穿孔巨大等）。

单纯全层修补加浆肌层包埋--A：3针左右，中间一针自穿孔处先穿出再缝合对侧，包埋并非必须，避免张力撕裂

单纯全层修补+带蒂大网膜覆盖术--B：网膜要求无张力，且足够覆盖

带蒂大网膜覆盖修补术--E：注意打结力度，避免缺血，加缝固定网膜瓣

探查腹腔：胃十二指肠、肝下、胆囊、右结肠旁沟、回盲部、肠间隙、盆腔

确定穿孔位置：幽门管远端、十二指肠球部前壁

3-0可吸收倒刺线，第一针

第二针，中途出针

第二针，后半针

第三针，收紧缝线，避免切割

可吸收夹辅助锁定缝线

带蒂大网膜覆盖

声明：图文摘自钢刀糖果与讲台。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。