【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下低位直肠癌根治术

发布时间：2024-04-22

什么是低位直肠癌？

目前尚无对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2cm，女性约1.5 cm。直肠长度12～15 cm，可分为上、中、下3部分。因此，低位直肠癌通常被定义为：距离肛缘＜5 cm或距离肛管直肠交界处＜3 cm的直肠癌。

肿瘤距离肛门越近，保肛难度越大。由于盆腔狭小、解剖关系复杂，加上手术视野极小、切除操作困难等，要兼顾根治性切除和保肛，必须要有良好的高清晰腹腔镜设备，还要有高超的手术技术，否则要么肿瘤切除不干净，要么肛门保不住，前功尽弃。

低位直肠癌的常规手术：Miles、局部切除术

肛门缺失、永久造口给患者造成严重影响

无论国内还是国外，患者对于保留肛门都有着强烈而广泛的需求，这背后蕴含了深刻的社会甚至宗教的原因。仅出于肿瘤学安全的考虑，过度强调肛门切除术肿瘤根治学原则所带来的功能缺失、患者心理负担大越来越受到重视。不少患者在行Miles手术后因无法接受失去肛门的事实而轻生。肛门缺失和永久性造口对患者身体及心理造成巨大创伤，且造口手术有20多种并发症，对于低位直肠癌的患者，在不影响生存结果的同时选择保留肛门的手术无疑是最佳的选择。

充分发挥4K超高清腹腔镜现有优势，为患者“活得有尊严”努力

4K超高清腹腔镜低位直肠癌适形切除保肛手术（conformal sphincter preserving operation,CSPO）——（NOSES I 式 G法）。这是一项结合全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、结肛吻合、外翻拖出切除、肛管解剖剥离、肿瘤局部切除以及经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）等技术的新型低位保肛术式。低位直肠癌适形保肛手术（conformal sphincter preserving operation,CSPO）是一项改良的低位直肠癌经括约肌间沟切除术（intersphincteric resection，ISR），在实现超低位直肠癌极限保肛的同时最大限度保全肛门功能。低位直肠癌适形保肛手术（conformal sphincter preserving operation,CSPO）达到患者最大期望：治愈、创伤小、无永久造口。

CSPO的创新之处

（1）CSPO腹部操作建议保留左结肠动脉直肠周围按照“后-前-侧-侧”的顺序进行游离前壁游离至齿线水平，后方切断Hiatal韧带，两侧游离至肛题肌裂孔水平。（2）直视下在肿瘤远端切开肠管，并根据肿瘤形状斜行向上设计切除线，使肿瘤对侧的正常肠管得以最大限度的保留。（3）边切边缝合保留下来的肠管，并在保留较多的肠管一侧进行吻合，使吻合线尽量远离齿状线。（4）肿瘤通过直肠腔从肛门中取出，在肿瘤下边缘以下至少1cm处形成远端剥离线，在肿瘤对面保留更多的直肠。（如下示意图）

CSPO与ISR的区别

（一）手术切除范围不同

CSPO手术的适应症与禁忌症

要指出的是，随着医疗技术和治疗水平的不断提高，CSPO适应证也在不断扩大，比如局部进展期的超低位直肠癌，经过术前新辅助治疗后肿瘤降期、降级十分明显甚至达到临床完全缓解的患者，也可以选择性进行CSPO手术。

某患者出现肛门坠胀，大便渐渐变细并有脓血便，痛苦不已。检查发现是低位直肠癌，肿瘤下缘距肛门缘约5cm，肿瘤较大，已出现不完全性肠梗阻表现。

传统手术一般秉承“生命第一，功能第二”原则将直肠和肛门一并切除，但代价就是让患者成为“造口人”，严重影响今后的生活质量。为了更好地帮助患者，经科室术前病例讨论决定，采用最新的4K腹腔镜设备，精准手术，达到既根治性切除肿瘤，又最大程度保肛的目的。

4K是指腹腔镜拥有超高清的物理分辨率，清晰度是原来全高清腹腔镜的4倍，最大特点是手术视野扩大了，并且更加清晰。对医生来说，显露越好，看的越清楚对手术进行越有利。手术时能够获得更加清晰的视野，将细微的血管、细小的神经、筋膜及淋巴组织等显示更清晰，可以让医生实现更加细致精准的手术操作，避免损伤神经、血管，减少术中出血量等，还有利于更彻底的清除淋巴。另外，极致高清腹腔镜能更大程度的提高手术的效率和成功率外，还可进一步降低术后并发症的发生。

做手术如同看“大片”，4K腹腔镜助力疑难手术。4K腹腔镜微创手术过程与一般的腹腔镜手术差不多。但不同的是，4K腹腔镜手术准备了55英寸显示屏，能实时将腹腔镜观察到的画面清晰地传输到屏幕上，超大的视觉效果相当于裸眼3D。主刀医生的每一个切割动作，患者血管、组织的变化，哪怕是一根毛细血管和薄薄的筋膜都可以清晰地显示。就像在看一场电影“大片”，画面中的每一个细节、每一个特写，犹如身临其境。