【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下肾上腺切除术

发布时间：2024-06-24

迄今为止，肾上腺的外科治疗历史已有百余年，其手术方式与手术路径也历经了不断的发展与改良。1992 年，Ganger 等报道了世界首例腹腔镜肾上腺切除术（LA），从此拉开腹腔镜肾上腺手术的新篇章。腹腔镜肾上腺手术可显著减少术中出血量、减轻术后疼痛、缩减住院天数，与开放手术相比具有较大优势。腹腔镜肾上腺切除术已成为多数良性肾上腺肿瘤的标准术式。近年来，机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的发展与运用为大势所趋。早在 1999 年就有学者开展第一例机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术（RA），随后逐步发展为传统腹腔镜肾上腺切除术的重要替代术式。然而，目前有限的循证医学证据表明，与传统腹腔镜肾上腺切除术相比，机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术的围术期并发症、死亡率、失血量及中转开腹率等无显著差异，但机器人手术成本相对较高。因此，腹腔镜肾上腺手术仍将是肾上腺外科的重要术式之一。

一、

手术适应证

肾上腺肿瘤患者应综合考虑肿瘤内分泌功能、肿瘤大小、肿瘤性质、患者全身情况等多方面因素来决定其手术方式。直径＜6 cm 的肾上腺良性肿瘤，以及部分体积较小的肾上腺恶性肿瘤可考虑腹腔镜手术。目前开放手术是肾上腺皮质癌的标准术式，若肿瘤较小且无周围脏器侵犯，也可选择腹腔镜手术。多数嗜铬细胞瘤能够腹腔镜下完成，但为尽可能避免术中肿瘤破裂而造成局部复发或种植，直径＞6 cm 或具有侵袭性的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤建议选择开放手术；若术者腹腔镜技术成熟，＞6 cm 且无明显周围脏器侵犯的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤也可选择腹腔镜手术。对于具有MEN2综合征、VHL综合征、NF-1综合征等双侧良性家族性嗜铬细胞瘤，应在保证肿瘤完整切除的前提下，推荐保留部分肾上腺组织的肾上腺切除术。确诊为单侧肾上腺皮质增生或醛固酮瘤所致的原发性醛固酮增多症，应选择单侧肾上腺手术，但对于具体切除方式（肾上腺全切除或保留部分肾上腺组织的肾上腺切除术）在学术界尚无统一结论。对于明确单侧增生或肾上腺腺瘤的库欣（Cush⁃ ing）综合征，建议考虑保留患侧部分肾上腺组织。对于无功能肾上腺病变，若不考虑恶性潜在可能，应保留部分正常肾上腺组织。

二、

手术入路选择

肾上腺（肿瘤）切除可选择经后腹腔或经腹腔途径完成。目前穿刺Trocar 方法及位置各有选择及优势，此处仅选取其中一种方法介绍。

1、经后腹腔入路

患者完全健侧卧位，取折刀位或垫高腰桥；于腋中线髂嵴上两横指处做一横行切口，依次切开皮肤、皮下脂肪，血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，以手指分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开；扩张球囊放入后腹腔，充气 600~800 mL，维持充气状态 3~5 min 后排气并拔出；在腋前线肋缘下及腋后线第十二肋缘下再打两个器械孔，分别置入12mm及5mmTrocar（据术者习惯选择和调整）；原切口置入12 mm 的 Trocar 作为镜头孔，置入后可选择部分缝合切口避免漏气。

2、经腹腔入路

患者完全健侧卧位，或 60~70°侧卧位，并取折刀位或垫高腰桥，于腹直肌旁平脐水平用气腹针或小切口方法建立气腹，放置12 mm Trocar 后，腹腔镜监视器直视下锁骨中线肋缘下两横指置入12 mm（左侧卧位）或 5 mm（右侧卧位）Tro⁃ car，另于腋前线平脐水平附近据术者习惯置入5 mm（左侧卧位）或12mm（右侧卧位）Trocar；左侧卧位时，可于剑突下置入5 mm Trocar 用于术中抬举牵拉肝脏；各 Trocar 之间应尽量呈三角形分布，并保持足够距离。

三、

手术方法及步骤

置入trocar：

trocar 置入有多种不同的选择，重点介绍三点穿刺法。第一点(摄像头观察通道)，在右侧腹直肌外侧缘、平脐水平；第二、三点(操作通道)分别位于右腋前线上、平脐水平，右侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处。先经第一点穿入Veress气腹针建立气腹后，从第一点位置插入10~12mm套管，置入腹腔镜摄像头，探查有无脏器及肠道损伤后，在直视引导下作第二、三点穿刺。第二、第三trocar用于操作通道，优势手操作通道用10~12mm套管；非优势手操作通道用5mm套管。对于右侧肾上腺手术，也可置入第四trocar，用于置入直抓钳推开肝脏。第四点可定在腋中线上、肋缘下2cm，可根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。

显露肾上腺及肾上腺中央静脉：

首先，沿着升结肠旁沟切开侧腹膜，将升结肠向内侧游离，暴露右肾表面的肾周筋膜；然后，切开肝脏的三角韧带，在助手的协助下，将肝右叶向上推开，使整个肝右叶向上翻起，暴露出肝脏面；接着，将十二指肠降部向内侧推移，显露下腔静脉；最后，打开肾周筋膜和脂肪囊，显露右肾门，沿下腔静脉向上游离即可见到肾上腺中央静脉，并由此向外在肾上极脂肪囊中找到金黄色的肾上腺。

切除肾上腺(肾上腺全切)：

在肾上腺中央静脉的下腔静脉端及肾上腺端用Hem-o-lok 夹闭后离断，并由此开始游离肾上腺的内侧缘，游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起，切开肾上腺和右肾上极之间的肾周筋膜和脂肪。肾上腺外侧缘基本无血管，游离后即可将整个肾上腺切除。

切除肿瘤(肾上腺部分切除)：

如肾上腺肿瘤位于肾上腺内侧支、外侧支或肾上腺尖部，可行腺瘤及肾上腺部分切除。找到肿瘤后，于肿瘤的上、下缘和前、后表面以超声刀进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀切断，也可用钛夹钳夹后剪断。

取出肾上腺或肿瘤：

仔细探查术野，彻底止血，创面放置引流管一根。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中取出。逐层关闭手术切口，手术结束。

左肾上腺手术

置入trocar：

左侧肾上腺手术一般采用三点穿刺法。第一点(观察通道)在左侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二、三点分别位于左腋前线上、平脐水平及左侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处。先经第一点穿入Veress气腹针建立气腹后，从第一点位置插入10~12mm trocar，置入腹腔镜摄像头。探查腹腔内有无脏器损伤后，在直视引导下作第二、三点穿刺。主操作孔置入10~12mm trocar；次操作孔置入5mm trocar。根据术中需要，可在腋后线、肋缘下2cm处作第四穿刺点，置入5mm trocar 用于将肾脏或脾脏推开显露肾上腺位置。

显露肾上腺及肾上腺中央静脉：

首先，沿着降结肠外侧旁沟切开侧腹膜，将降结肠向内侧游离；然后，继续向上切开脾外侧及上方的腹膜，利用重力使脾脏、胰尾向内侧翻转，暴露出左肾上极前内侧面的肾周筋膜(图1)；接着，切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊(图2)，从中找到金黄色的左肾上腺；最后，向下显露左肾蒂，找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉(图3)。

图1：降结肠外侧旁沟以超声刀切开侧腹膜

图2：切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊

图3：显露肾上腺

切除肾上腺：

在左肾上腺的下缘和左肾静脉间游离出肾上腺中央静脉(图4)，在其肾静脉端及肾上腺端以 Hem-o-lok 夹闭后剪断。从肾上腺的上缘开始游离，超声刀或钛夹处理来自膈下动脉的小分支；同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。左肾上腺下缘可能会有其他一些来自左肾动静脉的小血管，以超声刀处理可减少出血。最后将外侧缘游离，取出整个肾上腺。