【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下肾囊肿去顶减压术

单纯性肾囊肿或称后天性肾囊肿，是一种常见的肾脏疾病，约占成人1/4，其发病机理尚未完全阐明，常孤立、单侧发病，多见于男性，大多突出肾脏表面，但也可位于皮质深层或髓质，位于肾盂、肾窦内则称肾盂旁囊肿。

临床表现：大多数病人无临床症状，当囊肿压迫肾脏，肾盂可出现高血压、腰痛、肾积水等表现，如激发感染、出血，则有发烧、腰部疼痛、血尿等症状。

诊断：超声检查为首选检查方法，CT、MRI、囊肿穿刺囊液检查进一步鉴别有无恶变及其他病变。

治疗方式：直径小于5cm，无明显肾实质、肾盂受压，无感染、恶变、高血压者只需定期复查；直径大于5cm，或虽未达5cm而压迫肾盂引起肾积水、证实囊壁有恶变，需手术治疗，目前腹腔镜下肾囊肿去顶减压术为手术治疗的金标准。当囊肿严重感染、或压迫肾脏导致肾功能受损严重或已恶变则切除病肾。

一般取髂棘最高点上2cm，左右手操作孔位于腋前线及12肋尖下1-2cm，三孔为等腰三角形最佳，距离大概1拳，可根据手术区域适当移动，且根据患者的身高及腰部宽度调整，而不能机械的记忆几个解剖标志点。

主要有“镜体法”及“气囊扩张法”。

“镜体法”是观察孔trocar进入腹膜外脂肪层面后，连接气腹扩张后，用镜体对腹膜后间隙进行扩张，难点是trocar对穿刺深度的掌握，总体原则跟经皮肾镜穿刺一样，宁浅勿深，可多次尝试，以见到肌肉下层“蛛网状”组织为宜，然后以镜头斜面紧贴顶壁，另一只手紧贴皮肤感受及引导镜头的移动，可有“纤维剥离感”，熟练操作后可一次性扩张腹膜后间隙，长针头定位穿刺点后置入左右手操作trocar。

“气囊扩张法”分为自制气囊及成品气囊，步骤为取12肋尖下1-2cm，切开皮肤2-3cm，大弯钳突破深层的腹外斜肌腱膜并扩张，一般有两层“突破感”，然后食指沿切口进入腹膜外脂肪间隙进行分离，置入气囊予以扩张，一般以髂棘凹陷处饱满即可。

建立后腹腔为最关键的一步，建立后腹腔失败则意味着后腹腔镜手术的失败，这也成为了入门者的“拦路虎”，而“镜体法”及“气囊扩张法”无所谓孰优孰劣，可互为补充，当“镜体法”失败时，可改用“气囊扩张法”， “气囊扩张法”失败时亦可尝试“镜体法”。

相对来说，“镜体法”更适用于后腹腔镜肾囊肿去顶术，因其切口更小，如术者有把握，左右手操作孔均可只放置5mm trocar，术后缝合一针即可。当然，两种方法均能掌握最好，只有自己熟悉的才是最合适的。

是最容易忽视的一步，很多人认为清理脂肪是浪费时间，但是清理脂肪时要运用到分离和止血，也是腹腔镜的“基操”，为初学者不可多得的实操机会。

首先要找到腹膜外脂肪与Gerota筋膜之间的无血管层面，下扒脂肪一般可见（详见视频），肥胖患者切勿急躁，防止层面过深损伤腹膜等组织器官，沿无血管层面自上而下，顺时针或逆时针游离，尤其注意髂窝位置，因操作空间受限容易丢失层面。

游离脂肪后，对于“气囊法”可直接卵圆钳钳夹大块脂肪，“镜体法”可用“勺钳”清理脂肪，亦可用剪刀剪碎脂肪，吸引器吸引，也有术者创新性的使用前列腺粉碎器清理脂肪。

靠近腰大肌侧切开Gerota筋膜，沿腰大肌与肾周脂肪囊之间的肾后间隙游离肾脏背侧，沿腹膜与肾周脂肪囊之间的肾前间隙游离肾脏的腹侧，肾前间隙及肾后间隙为相对无血管层面，遇到脂肪滋养血管可预止血后离断，然后切开肾脂肪囊，根据术前CT定位寻找囊肿，沿囊肿距肾实质约5mm处完整切除囊肿壁，可用碘酒涂擦或缝合残余囊肿壁等方法降低囊肿复发几率。

1 病例介绍：患者60岁男性，主因“体检超声发现右肾囊肿1个月”就诊。B超提示右肾无回声区，大小约8.4cm×7.8cm，边界清。既往陈旧性脑梗、肝多发囊肿、肺气肿、肺大疱。诊断考虑右肾囊肿。行后腹腔镜下右肾囊肿去顶术。

2 泌尿系增强CT提示右肾类圆形低密度影，直径为8.1cm×7.1cm×5.0cm，壁可见少量钙化，增强扫描未见强化，排泌期未见造影剂进入，诊断考虑右肾囊肿。增强CT水平位见下图。

3 增强CT矢状位见下图，可见囊肿位于右肾上极略偏背侧。

4 增强CT冠状位见下图，可见囊肿位于右肾上极偏外侧。

5 经后腹腔途径手术，先游离腹膜外脂肪。切开侧椎筋膜，游离肾脏背侧层面，适度游离肾脏腹侧层面。如下图所示，沿着肾脏长轴的腹背侧交界处切开肾脂肪囊，游离至肾被膜层面。

6从足侧向头侧切开肾脂肪囊，遭遇肾脏上极的肾囊肿。如下图可见，在囊肿表面有一层富含小血管的包膜，术中需要切开这层包膜才能进入到正确的层次。正确的层次肾囊肿表面呈蓝色，表面无小血管。

7 在肾脂肪囊与肾囊肿之间，通常有一层白色的疏松结缔组织。右手超声刀口闭合，采用超声刀杆的钝性游离作用，分开这层疏松结缔组织。这种钝性游离的操作手法好像轻抚面颊一般，既能起到钝性游离作用，又能避免力度过大压迫损伤肾囊肿。

8刺破肾囊肿吸除囊液的步骤考验术者双手配合能力。超声刀刺破位置选择右利手正对的较高的位置。

9 在超声刀金属杆刺破肾囊肿的瞬间，左手吸引器杆迅速通过破口插入到囊肿内部，吸除囊液。避免囊液外渗造成周围组织水肿。

10 囊肿内囊液被吸引器吸除后囊壁塌陷，会暴露出新的操作空间。左手弯钳夹持塌陷的囊肿，右手超声刀继续分离暴露囊肿的腹侧面，游离肾脂肪囊，暴露出肾实质。

11 在囊壁与肾实质的交界（稍微偏向囊肿侧）切开，为肾实质保留一个小的囊壁边缘。避免肾实质损伤出血。左手弯钳牵拉囊壁时，需要变化角度以利于直视，利于右手切割。在切除完毕后，可以用双极电凝将边缘止血。在应用双极电凝时，需要保证双极装置的两个钳头分开“虚张”，而不能加得过紧“夹实”，这样既能保证器械的安全应用，又能保证止血效果。

12 囊肿的肾脏凹面应尽量避免损伤。囊肿肾脏凹面一旦损伤，即使用双极电凝止血，其止血效果也较差，容易产生顽固性渗血。

13 下图示囊壁切除后改变。

14 手术最后需要用标本袋将游离状态的腹膜外脂肪装入，取出体外。腹膜外脂肪的取出是术后容易遗漏的环节。先将标本袋通过穿刺器置入到后腹腔空间，标本袋底部靠近头侧，标本袋口靠近足侧，呈“倒置状”。左右手两把弯钳相互配合将皱缩的标本袋口展开。钳夹腹膜后脂肪贴近标本袋开口的后侧边，向标本袋内部翻转滚动脂肪团，直至完全进入标本袋。拉紧标本袋口的收缩线，完成装袋过程。

术后患者切口恢复情况，创伤极小