【肝胆外科腹腔镜篇】左半肝切除术

左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。

1.肝脏胆管细胞癌、肝细胞癌、肝门部胆管细胞癌、转移性肝癌等肿瘤累及左半肝及左侧尾状叶（S2～S4，S1）。

2.一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变。

3.肝功能Child-Pugh分级为A级；或Child-Pugh分级为B级肝功能者经过短期治疗后恢复为Child-Pugh分级A级。

4.肝功能储备功能检测示ICG排泄试验＜20%，血清总胆红素＜17.1μmol/L。

1.左半肝切除时由肝切除过多引起术后肝功能不全的危险性较小，但是对于肝门胆管癌有可能阻塞肝门胆管，需先行PTCD引流减轻黄疸。也有可能因为侵犯右侧胆管需要行扩大左半肝切除术。

2.术前需仔细通过影像学检查确认切除路径，了解血管及胆管有无解剖变异，以便术中完整保护肝右静脉及胆管系统，避免术中因辨别不清导致损伤而影响右肝功能。

3.对转移癌患者要充分评估原发病灶及肝脏转移灶的情况，并制订合适的手术策略。

4.呼吸训练，营养管理，备皮，备血。

3.分离左半肝在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离。

4.处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种：

⑴鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎。

⑵鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志。

5.处理第2肝门的肝左静脉第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门。

6.离断左半肝沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血。