【肝胆外科腹腔镜篇】肝脏牵拉方法

1990年Nathanson等报道Nathanson肝脏牵拉器【图1】。它是一个弯曲的钝性金属钩,在腹腔内牵拉肝脏的左叶，将外部固定在支撑金属臂上，以此增加对肝脏的牵引力。这种传统的器械即使在肥胖的患者中也能容易地安置在需要的地方，并且暴露效果也较好。Kitajima等分析114例腹腔镜胃切除手术，其中94例应用改进Nathanson肝脏牵拉器，术后第1天ALT中位数30U/L(6~320U/L)、AST中位数35U/L(17~333U/L)，20例应用传统Nathanson肝脏牵拉器术后第1天ALT中位数40U/L(12~166U/L)、AST中位数44U/L(20~151U/L)，P值分别为0.042和0.021，可考虑在肝实质变色之前，反复间歇性移动牵开器的位置，避免牵开器长时间压迫肝脏的某部位，从而可减轻对肝脏的损伤。

Huang等3报道3例单孔腔镜使用新型的肝脏牵拉法，即“Ⅴ型肝脏悬挂带”【图5】。该方法是将烟卷引流管的中间固定在食管胃的交界处的筋膜上，再将其两端固定在前腹壁上，通过提起深部的部分胃肠韧带将肝脏挂起,形成“V”型的悬挂牵拉，其报道完成这种装置所需的平均时间为8min21s。

2012年Goel等分析19例应用肝脏悬挂带技术行腹腔镜Roux-en-Y胃转流术的临床资料，术前ALT(56.4±31.1)U/L，术后即刻ALT水平升高至(75.9±35.2)U/L(P<0.01)，1周后达到峰值(83.9±50.2)U/L(P=0.04)，1个月时降低，但未恢复到正常范围；与传统 Nathanson肝脏牵开器相比，该技术对肝脏的损伤小，术后疼痛轻，恢复快，在单孔腹腔镜手术中有重要意义。Lee等(3报道76例上消化道手术，安置该技术的时间为(2.7±0.6)min，手术当天ALT和AST升高，分别为(54.9±26.3)、(45.2±23.1)U/L，术后4d下降至(22.4±13.2)U/L和(21.8±14.0)U/L，1例出现穿刺部位出血(1.3%)。Lee等对比分析腹腔镜胃切除术中57例肝脏悬挂带技术和82例 Nathanson牵拉器，开始进食时间和住院时间前者明显缩短(P=0.002,P=0.024)，故认为这种技术可应用于上腹部手术，暴露效果良好，对肝脏的损伤小，术后恢复快。

Wu等报道肝脏粘贴法【图6、7】在50例单孔腹腔镜手术中的应用，将肝脏用医用胶粘贴在膈肌，从而增加上腹部的操作空间，此技术耗费时间平均1.5min(0.8~2.0min)，术后第1天ALT、AST分别平均25.7、32.0U/L，第7天ALT、AST均值分别为18.8、24.5U/L，与术前相比，虽然第1天肝酶有升高，但术后第7天可基本恢复到正常范围，故认为使用医用胶在肝左外叶和膈肌之间建立粘连是实现肝脏牵拉的有效方式，在单切口腹腔镜上腹部手术中增加良好的手术视野和空间。吴硕东等应用肝脏粘贴技术辅助成功完成单孔腹腔镜手术112例，未发生肝脏撕裂、出血等并发症，术前ALT(16±11)U/L、AST(18±7)U/L，术后第1天ALT(31±21)U/L、AST(34±26)U/L，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周ALT(19±17)U/L、AST(19±12)U/L，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，故认为肝脏粘贴技术安全，可塑性强，可达到良好的暴露效果，操作简单，适合应用于单孔腹腔镜左季肋区手术中辅助暴露手术视野。

肝脏膈面本身存在病变，如肝硬化、肝表面的囊肿、血管瘤等或过于肥胖的患者，因其容易造成肝损伤或暴露效果不佳而不适合此方法。

Gan等报道10例腹腔镜手术(6例腹腔镜胆囊切除术，3例腹腔镜胃束带术，1例腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术)应用“真空型腹腔镜肝脏牵拉器系统( Lilac牵拉器)”【图8、9】辅助暴露手术空间，该装置包括一个柔软的硅胶环连接到吸管和连接到一个调节的吸力源，吸管沿现有的trocar进入腹腔，并将其置于肝脏和膈肌之间，施加吸力，在环内创造一个真空压力，从而使肝脏紧紧地吸附在膈肌上，从而暴露手术视野，认为暴露效果良好，并且无临床意义上的损伤。Christian等通过非随机双中心临床系列研究 LiVac技术在11例肥胖患者(BMI31.9)单孔胃部分切除术中的应用，认为其暴露效果佳，很少发生与该技术直接相关的并发症。该技术即使在体重指数较高的肥胖患者中也能提供良好的手术视野。

1．自动肝脏悬吊装置：

自动肝脏悬吊装置是由荷包线及橡胶管制成，橡胶管两侧的穿刺针依次穿过肝左叶实质、腹膜、皮下组织及皮肤，在腹壁外打结固定，将肝左叶悬吊。距离肝边缘2 cm左右穿刺肝脏实质，一方面可以保证悬吊效果，另一方面可以避开主要的血管及胆管，以免术后出现的出血及胆漏。在腹壁外打结固定悬吊装置时，力度适宜，以免荷包线切割肝脏实质导致肝功能异常。术后使用电凝烧灼凝固肝脏表面的穿刺孔以预防继发性的出血及胆漏。

2．胸科套针简易悬吊法：

胸科套针简易悬吊法是将10号丝线末端沿普通注射器帽中点缠绕后打结，同时选取胸科套针中的13×34圆针，将其钳夹为"一"字形，将丝线另一端穿入，即完成悬吊装置。术中由主Trocar中置入悬吊装置，取腔镜持针器自肝脏左外叶下方垂直于肝面进针，针头外露后，将针体缓慢轻柔的自肝脏外拉，直至针体完全露出为止。操作者于腹壁外肋间按压定位，于腹壁内定位点垂直进针，待针尖外露于皮肤后，持针器将针体垂直拉出以悬吊肝脏。观察腹腔内肝脏悬吊高度，于合适位置停拉丝线，腹壁外取血管钳固定外露丝线根部。待手术完成后，解除悬吊装置，观察穿刺点有无出血，结束肝脏悬吊。

3．简易悬吊法：

简易悬吊法主要针对胆道手术区域的暴露，从剑突下2cm处的Trocar中将双7号丝线一端放入腹腔，让7号丝线体外端从Trocar中脱出并牵引于腹壁外，然后将腹腔内双7号丝线绕过肝圆韧带，在腹外拉紧丝线并固定，便可将肝脏悬吊。此种方法避免穿刺肝脏引起肝功能损伤，减少出血机会，暴露清楚，避免了手术中人为使用器械抬起肝脏暴露胆总管带来的创伤，操作简单，仅利用剑突下的穿刺孔，不需额外打孔或穿透皮肤。

4．T字悬吊法：

T字悬吊法所需材料包括：Jackson-Pratt引流管，2－0 Prolene缝线，Teflon管，直针。首先剪断Jackson－Pratt引流管2－5 cm，用于胆囊的牵引，Prolene缝线穿过Teflon管中部，制作T字悬吊装置，通过Tractor将T字悬吊装置置入腹腔，用钝性腹腔镜器械提起肝左叶，使肝脏下表面清晰可见。然后穿刺肝脏下表面，在上表面出针。穿刺针通过穿刺前腹而显露，使用止血钳固定。肝脏悬吊并保持在原位，由Jackson－Pratt引流管进行支撑，止血钳钳夹Prolene缝线保持悬吊，通过止血钳调节缝线上的张力来调节肝脏悬吊的程度。

5．Penrose引流管悬吊法：

选用6 mm的Penrose引流管，用3根的2－0尼龙缝线各相距5 cm穿过Penrose引流管，在左肝三角韧带处制作小孔备用，将制备好的尼龙缝线的末端置于横膈膜与肝脏下方小孔之间，通过小孔将尼龙缝线拉至肝脏的腹侧，使用End Close将缝线拉出腹腔，从右侧远端至右侧肋骨的位置插入腹腔，使其穿过腹壁，出现在肝镰状韧带右侧，牵拉Penrose引流管右侧尼龙缝线至腹壁外侧，最后将End Close从左侧肋弓插入腹腔，左侧的尼龙缝线由此引出体外，肝脏最终由此三个点进行悬吊。此种方法操作简单、安全，不需要专门的训练就可以完成，并且减少了肝功能的损害。该方法不仅适用于腹腔镜胃切除术，也适用于腹腔镜抗反流手术、迷走神经切开术、肥胖症手术。

1．左肝外叶医用胶固定法：

医用胶是新一代的黏合封闭剂，其成分为氰基丙烯酸正丁酯和氰基丙烯酸正辛酯，固化速度快，粘合力极强，在体内4周即可完全降解。基于以上特点，有部分学者将医用胶应用于肝脏悬吊。首先使用纱布将左肝膈面及膈顶处擦干，助手用一只肠钳深入肝左叶近小网膜处将肝左叶向上托起，同时纱布条包裹另一只肠钳尖端将肝左叶游离缘轻轻托起，使左肝膈面临近膈顶，主刀自剑突下1－2cm处将长针穿刺入腹腔，将医用胶水均匀喷涂于左肝膈面，主刀与助手协同将肝左叶托顶于膈顶20－30秒，直到胶水固定牢靠，肝脏得以悬吊。

2．Nathanson牵引器肝脏悬吊法：

Nathanson牵引器(Nathanson′s retractor, NR)因为它的简便性被广泛应用在腹腔镜手术中，可以提供一个开阔的术野，但是由于术中牵引器对肝脏的持续压迫，造成了肝脏的充血水肿，出血等并发症。研究报道，Nathanson牵引器造成患者转氨酶的升高，并且长时间的压迫导致肝脏缺血坏死、肝衰竭、肝脏萎缩等。一项研究中通过CT观察，52例接受过腹腔镜胃癌切除术的患者中有14例使用NR后出现术后肝脏异常，接受过腹腔镜减肥手术11例中有2例出现异常。

3．改良的Nathanson牵引器肝脏悬吊法：

为避免因使用NR造成肝脏损伤，Kitajima提出间歇、间断使用NR牵拉肝脏，可有效保护肝脏。改良的关键之处在于缩短肝脏牵引的持续时间，增加牵引器的释放频率，以及尽可能保留变异的左肝动脉。如在胃大弯淋巴结清扫结束后使用牵引器，使其处于释放状态，以避免肝实质因长时间压迫而淤血。横断十二指肠需要充足的手术空间，将肝脏牵引器插入靠近剑突，然后将其放置在肝脏侧段下方的肝门附近，横断十二指肠后，将牵引器横向移动到该段以牵拉胃小弯，这使得术野空间更加宽阔，沿胃小弯清扫淋巴结更加容易。

4．夹闭缝合肝脏悬吊技术

夹闭缝合肝脏悬吊技术(flexible liver retraction with clipping and suturing technique ，FLRCS)是采用48 mm直针，2－0 prolene缝线联合内脏牵引器悬吊肝脏。在气腹时使用直针穿刺右侧肋骨，并且用缝合线将肝冠抬高至右侧；在解剖小网膜后，将牵引器固定在小网膜的边缘；在剑突的右侧边缘穿刺，将缝合线穿过牵引器，通过穿刺右季肋部将缝合线导出腹腔，最终通过缝合线上的外部牵引实现肝脏悬吊。FLRCS方法可以持续地将肝脏牵引到患者的右上方，从而得到清晰的术野，同时根据肝脏位置的需要以及正常呼吸的变化，通过改变缝合线的牵引力进行调整，避免了术后肝脏损伤，并且减少额外的皮肤穿刺。

5．DS悬吊法：

DS悬吊法(disk suspension，DS)的硅盘是由硅橡胶薄膜制成的叶状器械，具有记忆塑形的特点。首先将硅盘由Trocar置于肝外侧段下方，将蛇形牵引器由剑突右侧置入腹腔，联合硅盘提起肝外侧段，用蛇形牵引器牵拉镰状韧带，最后，将橡皮筋系于蛇牵引器的轴端，使用缝线将橡皮筋缝合在皮肤上。DS悬吊法与单独使用蛇形牵引器悬吊肝脏相比，在满足术野要求的同时，可以防止肝脏受压或牵拉撕裂而造成肝功能受损。此外，由于橡皮筋可以辅助悬挂，蛇形牵引器可以随着心跳和呼吸同步运动，同步运动减少了肝脏的压力，避免了肝脏淤血。

DS悬吊法使助手的双手在操作两个钳子时可以自由使用，减轻手术医师的额外操作，从而有助于手术操作的精确和安全。如果在某些情况下DS悬吊法得不到满意的术野，可以移动蛇形牵引器到不同的位置以提升视野；同时通过透明的硅膜观察肝脏的颜色，确认肝脏是否充血或血流障碍。在手术中需要进行灌洗时，将硅盘从肝脏转移到左上腹部，在硅盘上方进行吸洗，防止脂肪的吸入。这种方法不仅适用于腹腔镜下胃切除术，而且适用于包括减肥手术在内的其他手术，甚至适用于肝大的患者。